Rede de modo padrão como um substrato neural da acupuntura: evidências, desafios e estratégia

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Esse artigo foi publicado em 11 de fevereiro na Frotiers in Neuroscience sob o título “Default mode network as a neural substrate of acupuncture: evidence, challenges and strategy” onde Y, Zhang et al., buscaram sobre as respostas neurofisiológicas da Acupuntura e ainda seguem em estudo, pois como disseram, ainda estão longe de descobrir os efeitos diretos de forma quantificada. O que eu achei mais interessante nesse estudo foi o fato que descreveram sobre as diferentes respostas aos diferentes estímulos das agulhas, de forma, a técnica usada, os pontos, tempo e quantidade de agulhas. Além de outra comprovação do uso de pontos como VB37, R8 e B60. Segue o estudo traduzido, boa leitura.

Legenda:
DMN – Rede de modo padrão


Default mode network as a neural substrate of acupuncture: evidence, challenges and strategy

A acupuntura é amplamente aplicada em todo o mundo. Embora os fundamentos neurobiológicos da acupuntura ainda permaneçam incertos, o acúmulo de evidências indica uma alteração significativa das atividades cerebrais em resposta à acupuntura. Em particular, as atividades das regiões do cérebro na rede de modo padrão (DMN) são moduladas pela acupuntura. DMN é crucial para manter a homeostase fisiológica e sua arquitetura funcional é interrompida em vários distúrbios. Mas como a acupuntura modula as funções cerebrais e se essa modulação constitui mecanismos centrais do tratamento com acupuntura, está longe de ser clara. Esta perspectiva integra a literatura recente sobre as interações entre a acupuntura e redes funcionais, incluindo o DMN, e propõe uma estratégia de pesquisa retro-translacional para elucidar os mecanismos cerebrais do tratamento com acupuntura.

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Mecanismos cerebrais complexos da Acupuntura

A acupuntura, um componente importante da medicina tradicional chinesa, vem sendo praticada na China há mais de 3000 anos e hoje é amplamente aplicada em todo o mundo (Zhuang et al., 2013). Estudos mostraram que, para distúrbios como a dor crônica, os efeitos da acupuntura não podem ser totalmente atribuídos ao placebo (Vickers et al., 2012, 2018). Estudos de neuroimagem revelaram mudanças significativas na atividade cerebral em resposta à acupuntura, indicando possível contribuição do cérebro para seus efeitos.

Curiosamente, as respostas cerebrais aos estímulos da acupuntura abrangem uma ampla rede de regiões, envolvendo não apenas o processamento somatossensorial, mas também o afetivo e o cognitivo. Uma metanálise das atividades cerebrais associadas à estimulação por acupuntura revela ativação na rede cortical sensório-motora, incluindo a ínsula, tálamo, córtex cingulado anterior (CAC) e córtices somatossensoriais primários e secundários, e desativação na rede neocortical límbico-paralímbica, incluindo o córtex pré-frontal medial (mPFC), caudado, amígdala, córtex cingulado posterior (PCC) e para-hipocampo (Chae et al., 2013). Esses achados indicam respostas cerebrais multidimensionais à acupuntura. No entanto, a contribuição de cada dimensão para os efeitos da acupuntura é mal definida, carente de estudos.

Complexidade adicional decorre de diferenças entre vários paradigmas de acupuntura (Huang et al., 2012). Tais variações podem derivar de (mas não restrito a) manual versus eletro-acupuntura, eletro-acupuntura de diferentes frequências e intensidades de estimulação, acupuntura em diferentes pontos, respondedores versus não-respondedores de acupuntura e acupuntura em participantes saudáveis ​​versus mórbidos (Han, 2003 ; Yi et al., 2011 ; Huang et al., 2012 ; Xie et al., 2013). Assim, respostas cerebrais comuns e específicas precisam ser esclarecidas entre essas condições para uma compreensão mais delicada e mecanicista da acupuntura.

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Rede de modo padrão como um substrato neural da Acupuntura

Rede de modo padrão (DMN) é um sistema cerebral recentemente apreciado, que mostra forte atividade em repouso, mas desativa a atenção orientada externamente (Buckner et al., 2008 ; Northoff et al., 2010). A ressonância magnética funcional em estado de repouso identificou aglomerados importantes no DMN humano, incluindo mPFC, ACC, PCC, córtex frontal orbital, córtex temporal lateral, lobo parietal inferior, córtex retrosplenial e precuneus ( Buckner et al., 2008 ). Simultaneamente à atenuação do sinal no DMN, pode-se observar uma potenciação significante do sinal na rede de saliência (Napadow et al., 2009 ; Nierhaus et al., 2015), com a ínsula anterior iniciando a troca dinâmica entre essas redes intrínsecas (Bai et al., 2009).

Podemos notar que as regiões do cérebro dentro do DMN se sobrepõem em grande parte a regiões responsivas à acupuntura (Chae et al., 2013), o que leva à hipótese de que a acupuntura exerce efeitos através de sua modulação sobre o DMN (Otti e Noll-Hussong, 2012 ; Zhao et al., 2014). Além da ativação/desativação local, a conectividade funcional dentro e através da DMN também é modulada pela acupuntura (Dhond et al., 2008; Zyloney et al., 2010; Long et al., 2016; Shi et al., 2016). Mais importante, a desativação do DMN induzida pela acupuntura é mais forte do que a acupuntura simulada ou a estimulação tátil, mas atenuada ou revertida na direção se a dor aguda ocorrer durante a prática da acupuntura (Hui et al., 2010). Além disso, aumentar a “dose” de acupuntura, aumentando o número de agulhas ou a intensidade da estimulação com agulha, pode induzir uma modulação aumentada de DMN que persistiu mesmo após o término da estimulação com acupuntura (Lin et al., 2016).

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Atividades de DMN interrompidas foram observadas em várias doenças, incluindo dor (Dhond et al., 2008; Kucyi et al., 2014; Alshelh et al., 2018), autismo (Kennedy e Courchesne, 2008), esquizofrenia (Bluhm et al., 2009), doença de Alzheimer (Sorg et al., 2007), depressão (Liston et al., 2014), transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (Norman et al., 2017), insônia (Yu et al., 2018), fadiga múltipla relacionada à esclerose (Jaeger et al., 2018) e transtorno de estresse pós-traumático (Sripada et al., 2012; Akiki et al., 2018). A dor lombar crônica está associada à menor conectividade no DMN, principalmente no córtex pré-frontal dorsolateral, CPFm, ACC e precuneus (Baliki et al., 2008 , 2014; Loggia et al., 2013; Ceko et al., 2015; Jiang et al., 2013, 2016; Alshelh et al., 2018). A acupuntura reverte essas mudanças quase aos níveis observados nos controles saudáveis, e as reduções na dor clínica estão correlacionadas com o aumento da conectividade com DMN (Li et al., 2014). Resultados semelhantes também são relatados em pacientes com ciatalgia crônica (Li et al., 2012). Em outro estudo sobre dor lombar aguda experimental (Shi et al., 2015), o estado de dor induz valores mais altos de homogeneidade regional no sistema límbico e no DMN, e a acupuntura proporciona ampla desativação no DMN, consistente com outras pesquisas, como descrito anteriormente. Além da dor, a acupuntura também foi avaliada em outros transtornos. Em pacientes com depressão, a acupuntura induz a ativação ampla do DMN posterior (Quah-Smith et al., 2013) e aumenta a conectividade funcional entre o PCC e o ACC bilateral (Deng et al., 2016). Em pacientes com AVC, foi observada uma interação inter-regional aumentada entre o ACC e o PCC, dois centros-chave do DMN, após a acupuntura (Zhang et al., 2014). Finalmente, a acupuntura atenua a conectividade DMN prejudicada observada em pacientes com doença de Alzheimer (Liang et al., 2014).

Se o DMN for geralmente afetado pela acupuntura, poderemos observar a modulação comum e específica do DMN por estimulação em diferentes pontos de acupuntura. Liu et al. realizaram eletroacupuntura em três pontos de acupuntura (VB37, B60 e R8) e observaram correlação consistentemente interrompida entre PCC e ACC, dois principais nós do DMN (Liu et al., 2009). No entanto, a estimulação desses três pontos produziu uma força de correlação diferente entre outros nós no DMN. Além disso, as regiões corticais visuais e o mPFC respondem especificamente à estimulação do VB37, enquanto o R8 está mais associado a mudanças de atividade na ínsula e no hipocampo (Liu et al., 2009). Esse padrão de modulação é consistente com a prática clínica de que o VB37 é um dos pontos importantes de acupuntura para doenças oculares, enquanto o R8 está relacionado a distúrbios ginecológicos, como a dor menstrual. Claunch et al. (2012) examinaram a especificidade e semelhança da resposta cerebral à acupuntura manual em IG4, E36 e F3, e encontraram grupos de desativação no mPFC, nos lobos medial parietal e temporal medial, mostrando uma convergência significativa de dois ou todos os três pontos de acupuntura. Para as diferenças, o IG4 predominou no cingulado pré-lingual e na formação do hipocampo, o E36 predominou no cingulado subgenual e o F3 predominou no hipocampo posterior e PCC. Similaridade e especificidade de respostas cerebrais para diferentes pontos de acupuntura, com regiões DMN como centros cruciais, também são relatadas por uma série de estudos sobre PC6, PC7 e VB37 (Bai et al., 2010; Ren et al., 2010; Feng et al., 2011).

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Uma estratégia de retradução para pesquisas futuras

Apesar dessas observações correlativas, falta evidência direta para validar causalmente o DMN como um substrato neural da acupuntura: a modulação do DMN pela acupuntura poderia refletir apenas as consequências indiretas de outros efeitos terapêuticos mais específicos, ou mesmo alguns subprodutos insignificantes da estimulação. A complexidade adicional decorre do fato de que as alterações do DMN na acupuntura podem ser diretamente direcionadas pela aferência somatossensorial da acupuntura (isto é, intensidade de estimulação ou sensação de qi) ou indiretamente causada por processos afetivos ou cognitivos relacionados ao efeito terapêutico. Deve-se ter cautela para diferenciar entre esses mecanismos usando a metodologia sham de acupuntura. De fato, permanece um tremendo desafio elucidar causalmente os mecanismos cerebrais da acupuntura. Na primeira instância, mecanismos de ambas as redes cerebrais fisiológicas e patológicas ainda estão sob investigação, antes de sobrepormos a estimulação da acupuntura acima deles. Por exemplo, a arquitetura molecular e celular do DMN está longe de ser clara, apesar da descoberta de redes semelhantes da DMN em animais de laboratório (Hayden et al., 2009; Popa et al., 2009; Northoff et al., 2010; Lu et al., 2012; Sforazzini et al., 2014) e alguns achados mecanísticos pilotos (Nair et al., 2018; Turchi et al., 2018; Yang et al., 2018). De fato, os mecanismos de acupuntura, dor e outros processos neurais não poderiam ser totalmente esclarecidos sem o entendimento desses substratos de rede, uma vez que a mesma região cerebral poderia participar de processos distintos através de diferentes microcircuitos (Zheng et al., 2017; Jiang et al., 2018). Além disso, a acupuntura pode exercer seus efeitos em vários níveis, desde locais de estimulação local até centros superiores no cérebro. Por exemplo, a adenosina liberada localmente em locais de acupuntura é suficiente para induzir analgesia (Goldman et al., 2010; Takano et al., 2012), em cujo caso mudanças na atividade cerebral podem refletir apenas respostas secundárias desse mecanismo periférico. No entanto, o ACC e outras regiões do cérebro têm um papel crucial em pelo menos algumas formas de analgesia induzida pela acupuntura (Yi et al., 2011). É um desafio diferenciar entre mecanismos cerebrais causais de estimulação de acupuntura e respostas secundárias de efeitos periféricos.

Apesar desses desafios, novas técnicas, especialmente aquelas voltadas para circuitos neurais, estão se tornando disponíveis para resolver o problema. Propomos uma estratégia retro-translacional envolvendo vários passos experimentais fundamentais para a verificação científica dos mecanismos cerebrais da acupuntura, incluindo o possível papel do DMN ou outras redes funcionais.

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Primeiro, a arquitetura das redes neuronais funcionais requer elucidação nos níveis neuronais e moleculares. Tomando o DMN como exemplo, o conceito de modo padrão se origina de estudos de neuroimagem baseados primariamente no metabolismo do oxigênio no sangue, que reflete apenas indiretamente as atividades neuronais. Os últimos anos testemunharam vários estudos intrigantes ligando os sinais dependentes de oxigênio no sangue a medidas eletrofisiológicas dos conjuntos neuronais, especialmente oscilações neuronais de alta frequência na banda gama (Niessing et al., 2005; Scholvinck et al., 2010). As principais regiões do cérebro no DMN reveladas a partir de estudos de neuroimagem em humanos podem ser confirmadas primeiro com in vivogravação eletrofisiológica multicanal em modelos animais de comportamento livre, aproveitando a avaliação precisa das interações inter-regionais e seus correlatos comportamentais (Li et al., 2017). Substratos neuronais e moleculares dessas redes poderiam ser examinados com técnicas farmacológicas e genéticas. Atenção especial pode se concentrar em moléculas associadas à atividade e ao metabolismo, como adenosina trifosfato, adenosina e neuroesteroides (Goldman et al., 2010; Zhang et al., 2016 , 2017).

Com as mesmas técnicas, as respostas cerebrais multidimensionais de vários paradigmas de acupuntura poderiam ser avaliadas tanto na rede neuronal quanto nos níveis de célula única. Esses estudos de “mapeamento” em animais complementariam estudos de neuroimagem em humanos e formariam a base para a verificação causal. Métodos computacionais, incluindo reconhecimento de padrões e aprendizado de máquina, mostrariam sua força na diferenciação de respostas cerebrais comuns e específicas entre vários paradigmas estimulantes e para isolar características eletrofisiológicas fundamentais.

Finalmente, e mais importante, técnicas intervencionistas como a optogenética e a quimiogenética (opto- and chemo-genetics) são necessárias para verificar causalmente os mecanismos moleculares e neuronais das redes funcionais, os efeitos de acupuntura sobrejacentes e a contribuição das diferentes dimensões das respostas cerebrais aos efeitos da acupuntura. O prosencéfalo basal tem sido sugerido como subjacente às atividades do tipo DMN em roedores (Nair et al., 2018; Turchi et al., 2018), mas evidências causais para essa hipótese ainda estão ausentes. Da mesma forma, a contribuição causal das alterações da atividade cerebral na acupuntura também está ausente. Essas técnicas finalmente demonstrariam a contribuição causal das mudanças na atividade do DMN para os efeitos da acupuntura.

Com esta estratégia, pode-se elucidar os mecanismos cerebrais da acupuntura em modelos animais. Este conhecimento poderia então ser usado para melhorar futuros estudos de acupuntura em humanos.


Doi : https://doi.org/10.3389/fnins.2019.00100

E ai o que acharam dessas evidencias?
Comentem, gostaria de saber a opinião de vocês.

Osteoartrite no Joelho resultados com Acupuntura

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Recentemente (Janeiro de 2019) foi publicado no BMC Springer Nature um ótimo estudo sobre Osteoartrite no joelho e seu tratamento com Acupuntura por Tu, Jian-Feng et.al. O estudo é muito bom por se tratar de um estudo do berço da Medicina Chinesa/Acupuntura que é a China e pela ampla explicação e detalhes do estudo. Boa leitura.

Efficacy of electro-acupuncture and manual acupuncture versus sham acupuncture for knee osteoarthritis: study protocol for a randomised controlled trial

Abstract

Background

A osteoartrite do joelho (OA) é um dos distúrbios musculoesqueléticos mais comuns. Embora a evidência disponível para a sua eficácia seja inconclusiva, a acupuntura é usada como uma terapia alternativa para o OAJ. O objetivo deste estudo é determinar a eficácia da eletro-acupuntura e da acupuntura manual versus a acupuntura sham para OAJ.

Métodos / design

Este é um protocolo de estudo para um ensaio clínico randomizado, triplo, multicêntrico. Um total de 480 pacientes com OAJ serão aleatoriamente designados para o grupo de eletro-acupuntura, o grupo de acupuntura manual ou o grupo de acupuntura sham em uma proporção de 1: 1: 1. Todos os pacientes receberão 24 sessões durante 8 semanas. Os participantes concluirão o estudo visitando o centro de pesquisa na semana 26 para uma avaliação de acompanhamento. O desfecho primário é a taxa de sucesso: a proporção de pacientes que obtêm uma melhora clinicamente importante mínima, que é definida como ≥2 pontos na escala de classificação numérica e ≥6 pontos na pontuação da função do Western Ontario e McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) em semana 8 em comparação com a linha de base. Os desfechos secundários incluem a escala numérica de avaliação, o escore WOMAC, a avaliação global do paciente e a qualidade de vida nas semanas 4, 8, 16 e 26 após a randomização.

Discussão

Este estudo pode fornecer evidências de alta qualidade para a eficácia da acupuntura no tratamento da OAJ. Os resultados deste estudo serão publicados em periódicos revisados ​​por pares.

Background

A osteoartrite do joelho (OAJ) é uma das doenças musculoesqueléticas mais comuns, e é uma das principais causas de dor crônica e comprometimento da função física em idosos. Um inquérito epidemiológico mostrou que a prevalência de OAJ de acordo com a classe etária variou de 2,1% a 10,1% para homens e de 1,6 a 14,9% para mulheres na Europa. Uma pesquisa na China revelou que a prevalência global de OAJ sintomática foi de 8,1% e que a prevalência aumentou com a idade. O OAJ tornou-se um grande problema de saúde pública associado a um crescente ônus para a sociedade.

O objetivo do tratamento da OAJ é aliviar a dor e melhorar a função e a qualidade de vida. Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) comumente usados ​​para tratar esse distúrbio têm vários efeitos colaterais. Para pacientes com OAJ em estágio terminal, a cirurgia de substituição é frequentemente recomendada. No entanto, todas as diretrizes recentes enfatizam a importância de terapias não farmacológicas. Embora a acupuntura seja cada vez mais usada como terapia não farmacológica na prática clínica, a evidência disponível para sua eficácia é inconclusiva. Uma meta-análise revelou que a acupuntura foi eficaz para o tratamento da dor crônica, incluindo a osteoartrite, enquanto um ensaio randomizado controlado de alta qualidade recente sugeriu que nem o laser nem a acupuntura com agulha conferiram um benefício sobre um tratamento simulado para dor ou função em pacientes com mais de 50 anos com OA moderada ou grave.

A acupuntura, assim como as drogas, tem uma relação dose-efeito. Uma dose de acupuntura pode ser medida como a dose cumulativa (frequência e número total de sessões), a dose neurofisiológica (número de agulhas, tempo de retenção da agulha e modo de estimulação), localização das agulhas e tempo de tratamento (antes ou durante a doença). Em vários ensaios, a dose de acupuntura estava longe de ser adequada. Uma revisão revelou que a frequência do tratamento mostrou uma clara relação dose-resposta com os desfechos de dor. Outra revisão sugeriu que a freqüência de acupuntura para OAJ é geralmente 3-5 sessões por semana na China, enquanto na Europa e América a frequência é geralmente uma sessão por semana. Com base na experiência clínica anterior, especulamos que a alta dose de acupuntura (24 sessões em 8 semanas) pode ser uma terapia eficaz para o OAJ.

Eletro-acupuntura (EA) e acupuntura manual (AM) são os estilos de acupuntura mais comumente usados ​​na China. Portanto, nós projetamos este estudo multicêntrico randomizado controlado para determinar o efeito da alta dose de acupuntura (24 sessões em 8 semanas), em comparação com a acupuntura sham (AS), no alívio da dor e melhora da função em pacientes com OAJ.

As hipóteses são as seguintes.

Na primeira etapa (teste confirmatório para EA versus AS):

  • H0: Efeito de EA = Efeito de AS

  • H1: Efeito do EA ≠ Efeito do AS

Na segunda etapa (teste confirmatório para AM versus AS):

  • H0: Efeito de AM = Efeito de AS

  • H1: Efeito do AM ≠ Efeito de AS

Método / Design

Design de estudo

O protocolo do estudo foi aprovado pelos comitês de ética em todos os nove hospitais. O protocolo segue a Declaração de Helsinque e será relatado seguindo as diretrizes do SPIRIT (Arquivo adicional ). A figura 1 mostra o diagrama de fluxo do teste.
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População e recrutamento

Os pacientes com OAJ diagnosticados de acordo com os critérios do American College of Rheumatology foram recrutados por meio de estratégias multimodais, incluindo anúncios em mídias sociais hospitalares (WeChat) e jornais, publicidade em centros de serviços comunitários e um banco de dados de pacientes clínicos. O consentimento informado será obtido antes da randomização. O cronograma de inscrição, intervenção e avaliações é mostrado na figura 2 .
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Critério de inclusão

  1. Com idade entre 45 e 75 anos (ambos os sexo)
  2. Dor crônica no joelho unilateral ou bilateral nos últimos 6 meses
  3. Confirmação radiológica do OAJ (grau II ou III de Kellgren-Lawrence)
  4. Intensidade média da dor de 4 ou mais em uma escala de 10 de avaliação numérica (NRS) na última semana
  5. Consentimento informado escrito

Critério de exclusão

  1. História de artroplastia do joelho para o joelho mais doloroso ou espera de qualquer cirurgia no joelho para qualquer joelho
  2. Dor no joelho causada por outras doenças (como doenças autoimunes, infecção, tumores malignos, traumatismos, fraturas, corpos articulares, derrame grave da cavidade articular, doença das vértebras lombossacrais, etc.)
  3. Artroscopia nos últimos 12 meses ou uma injeção intra-articular dentro de 6 meses
  4. Tratamento de acupuntura nos últimos 3 meses
  5. Doenças orgânicas graves agudas ou crônicas ou transtornos psiquiátricos
  6. Distúrbios da coagulação sanguínea
  7. Marcapasso cardíaco, alergia a metal ou fobia por agulha
  8. Grávida ou amamentando
  9. Participou de outros ensaios clínicos nos últimos 3 meses

Randomização e ocultação de alocação

Os pacientes elegíveis serão aleatoriamente designados para o grupo EA, grupo AM ou grupo AS em uma proporção de 1: 1: 1 usando uma ferramenta central de randomização baseada na web. A sequência de randomização bloqueada será gerada com o software SAS 9.3 (Instituto SAS, Cary, NC, EUA) por um estatístico independente (Yang Wang, Laboratório Chave Estatal de Medicina Cardiovascular Translacional, China), que não está envolvido na implementação ou estatística. análise do julgamento. A randomização será estratificada nos nove hospitais de inscrição com um tamanho de bloco aleatório de 6 ou 9. A sequência será incorporada ao software (Beijing Guide Technology Co, Ltd). O coordenador de pesquisa clínica inserirá as informações do paciente em um computador tablet e receberá um número aleatório.

Mascarando

Os pacientes, avaliadores de resultados e estatísticos que realizam as análises estatísticas serão cegos para a atribuição de grupo.

Intervenções

Cada tipo de tratamento com acupuntura consistirá em 24 sessões de duração de 30 min durante 8 semanas (três sessões por semana, idealmente a cada dois dias). Múltiplas sessões em um dia serão proibidas. Para pacientes com osteoartrite bilateral, ambos os joelhos serão agulhados, enquanto para pacientes com osteoartrite unilateral, o acupunturista irá tratar apenas o joelho afetado. Somente acupunturistas licenciados que tenham pelo menos cinco anos de experiência em acupuntura realizarão o tratamento. Todos os acupunturistas serão instruídos em procedimentos operacionais padronizados antes do início do estudo, que consistem na localização de pontos de acupuntura e não-acupontos, e na manipulação de agulhas. Agulhas esterilizadas de uso único (comprimento: 25-40 mm, diâmetro: 0,25 mm; Hwato, Suzhou, China) serão usadas para acupuntura. Outras terapias que podem afetar os sintomas serão proibidas, como analgesia, AINEs, inibidores de COX-2, opioides, glucosamina, óleo de peixe, hidroterapia, fisioterapia, etc. Se os pacientes precisarem de medicação de resgate, receberão 0,65 g de paracetamol por oito horas (Tylenol, Shanghai Johnson & Johnson Pharmaceuticals, Ltd), exceto durante as 48 h antes da avaliação.

Eletro-acupuntura

O tratamento com acupuntura é semi-padronizado. A prescrição de acupuntura, que foi desenvolvida a partir da prática clínica e uma revisão de literatura, inclui cinco pontos de acupuntura obrigatórios e três pontos de acupuntura adjuntos.

Os pontos de Acupuntura obrigatórios incluem: dubi (E35), neixiyan (EX5), ququan (F8), xiyangguan (VB33) e um ponto ashi (o ponto em que o paciente sente mais dor). Os acupontos adjuntos serão escolhidos pelos acupunturistas de acordo com a Medicina Tradicional Chinesa. Se a dor ocorre no aspecto anterior da articulação do joelho afetada, o paciente tem a síndrome do meridiano yangming. Três pontos adjuntos serão escolhidos entre Futu (E32), liangqiu (E34), heding (EX27), Zusanli (E36) e fenglong (E40). Se a dor ocorre no aspecto medial da articulação do joelho afetada, o paciente tem a síndrome do meridiano três yin. Três acupontos adjuntos serão escolhidos entre xuehai (BP10), yingu (R10), yinlingquan (BP9), xiguan (F7), sanyinjiao (BP6), taixi (R3), taichong (F3) e gongsun (BP4). Se a dor ocorre no aspecto posterior da articulação do joelho afetada, o paciente tem a síndrome do meridiano taiyang. Três acupontos adjuntos serão escolhidos entre weiyang (B39), weizhong (B40), chengshan (B57) e junlun (B60). Se a dor ocorre no aspecto lateral da articulação do joelho afetada, o paciente tem a síndrome do meridiano shaoyang. Três acupontos adjuntos serão escolhidos entre fengshi (VB31), yanglingquan (VB34), waiqiu (VB36), xuanzhong (VB39) e zulinqi (VB41). Se mais de dois aspectos forem afetados, três pontos de acupuntura adjuntos serão escolhidos dentre aqueles para as síndromes mais relevantes. Todos os pontos de Acupuntura são localizados de acordo com os Locais de Acupuntura Padrão da OMS e exibidos na Tabela 1 e na Figura 3.

Tabela 1
Locais de pontos de acupuntura para os grupos EA e AM

Acuponto

Localização

Acupontos obrigatórios

Dubi (E35)

Na face anterior do joelho, na depressão lateral ao ligamento patelar

Neixiyan (EX-LE5)

Na face anterior do joelho, na depressão medial ao ligamento patelar

Ququan (F8)

Na face medial do joelho, na depressão medial aos tendões do semitendíneo e semimembranoso, na extremidade medial do sulco poplíteo

Xiyangguan (VB33)

Na face lateral do joelho, na depressão entre o tendão do bíceps femoral e a banda iliotibial, posterior e proximal ao epicôndilo lateral do fêmur

Ponto Ashi

O ponto em que o paciente sente mais dor

Pontos de acupuntura adjuvantes para a síndrome do meridiano yangming

Futu (E32)

No anterolateral da coxa, na linha que liga a extremidade lateral da base da patela com a espinha ilíaca anterior superior, 6 cun umasuperior ao da base da patela

Liangqiu (E34)

No aspecto anterolateral da coxa, entre o músculo vasto lateral e a borda lateral do tendão do reto femoral, 2 cun superior à base da patela

Heding (EX-LE2)

Na face anterior da coxa, na depressão superior à base da patela

Zusanli (E36)

3 cun diretamente abaixo da E35, e uma largura do dedo lateral à borda anterior da tíbia

Fenglong (E40)

No aspecto anterolateral da perna, borda lateral do músculo tibial anterior, 8 cun superior à proeminência do maléolo lateral

Pontos de acupuntura adjuvantes para a síndrome dos meridianos de três yin

Xuehai (BP10)

No aspecto ântero-medial da coxa, na protuberância do músculo vasto medial, 2 cun superior à extremidade medial da base da patela

Yingu (R10)

No aspecto póstero-medial do joelho, apenas lateral ao tendão semitendíneo, no sulco poplíteo

Yinlingquan (BP9)

No aspecto tibial da perna, na depressão entre a borda inferior do côndilo medial da tíbia e a borda medial da tíbia

Xiguan (F7)

No aspecto tibial da perna, inferior ao côndilo medial da tíbia, 1 cun posterior ao BP9

Sanyinjiao (BP6)

No aspecto tibial da perna, posterior à borda medial da tíbia, 3 cun superior à proeminência do maléolo medial

Taixi (R3)

No aspecto póstero-medial do tornozelo, na depressão entre a proeminência do maléolo medial e o tendão do calcâneo

Taichong (F3)

Na depressão anterior à junção do primeiro e segundo ossos metatarsais

Gongsun (BP4)

No aspecto medial do pé, anteroinferior à base do primeiro osso metatársico, na fronteira entre a carne “vermelha e branca”

Pontos de acupuntura adjuvantes para a síndrome do meridiano taiyang

Weiyang (B39)

Na face posterolateral do joelho, apenas medial ao tendão do bíceps femoral no sulco poplíteo

Weizhong (B40)

Na face posterior do joelho, no ponto médio do sulco poplíteo

Chengshan (B57)

Na face posterior da perna, no ponto de conexão do tendão calcâneo com as duas barrigas musculares do músculo gastrocnêmio

Kunlun (B60)

Na face póstero-lateral do tornozelo, na depressão entre a proeminência do maléolo lateral e o tendão do calcâneo

Pontos de acupuntura adjuvantes para a síndrome do meridiano shaoyang

Fengshi (VB31)

Na face lateral da coxa, na depressão posterior à banda iliotibial onde repousa a ponta do dedo médio, ao se levantar com os braços pendurados ao lado da coxa

Yanglingquan (VB34)

No aspecto fibular da perna, na depressão anterior e distal à cabeça da fíbula

Waiqiu (VB36)

No aspecto fibular da perna, anterior à fíbula, 7 cun proximal à proeminência do maléolo lateral

Xuanzhong (VB39)

Na face fibular da perna, anterior à fíbula, 3 cun proximal à proeminência do maléolo lateral

Zulinqi (VB41)

No dorso do pé, distal à junção das bases do quarto e quinto ossos metatarsais, na depressão lateral ao quinto tendão extensor longo dos dedos

um 1 cun (≈20 mm) é definido como a largura da articulação interfalângica do polegar do paciente

3

As agulhas serão estimuladas manualmente por pelo menos 10 s para atingir o qi (uma sensação de composição, incluindo dor, dormência, distensão e peso) e, em seguida, eletrodos emparelhados de um aparato de EA (estimulador de nervos de pontos de acupuntura HANS-200A, Nanjing Jisheng Medical Co, Ltd ) será anexado às alças de agulha em F8 e VB33 e outros dois pontos de acupuntura adjuntos pelo assistente de pesquisa. A onda será definida como 2/100 Hz. A corrente elétrica será aumentada até que as agulhas comecem a vibrar levemente.

Acupuntura manual

Os pacientes do grupo AM sofrerão procedimentos similares aos do grupo EA, exceto que não haverá saída de corrente do aparelho elétrico, que terá um indicador para mostrar que tem potência de trabalho. A prescrição de acupuntura inclui cinco pontos de acupuntura obrigatórios e três pontos de acupuntura adjuntos.

Sham acupuntura

Oito não-acupontos que são separados dos acupontos convencionais ou meridianos serão usados ​​para o grupo SA. O cronograma, as colocações de eletrodos e outras configurações de tratamento são as mesmas do grupo de EA, mas com penetração superficial na pele (2 a 3 mm de profundidade) e sem saída de eletricidade ou manipulação de agulha para o qi . Os não-acupontos são mostrados na Tabela 2 e na Figura 3 .

mesa 2

Localizações de não pontos de acupuntura para o grupo SA

Não-acuponto

Localização

NA1

Na face anterior da coxa, 6 cun acima da borda superior da patela (entre o meridiano do baço e do estômago)

NA2

Na face anterior da coxa, 5 cun acima da borda superior da patela (entre o meridiano do baço e do estômago)

NA3

Na face anterior da coxa, 4 cun acima da borda superior da patela (entre o meridiano do baço e do estômago)

NA4

No meio entre VB34 e E36 (entre o meridiano da vesícula biliar e da bexiga)

NA5

3 cun abaixo de VB34 (entre o meridiano da vesícula biliar e da bexiga)

NA6

2 cun acima do maléolo medial (entre o meridiano do fígado e do baço)

NA7

2 cun acima do maléolo lateral (entre o meridiano da vesícula biliar e da bexiga)

NA8

No meio entre VB40 e E41 (entre o meridiano da vesícula biliar e da bexiga)

Um 1 cun (≈20 mm) é definido como a largura da articulação interfalângica do polegar do paciente.

As diferenças entre os três grupos de acupuntura estão listadas na Tabela 3 .

Tabela 3

Diferenças entre três grupos de acupuntura:

EA

MA

SA

Pontos estimulados

Acupontos

Acupontos

Não-acupontos

Número de pontos

8

8

8

Profundidade de acupuntura (mm)

≥10

≥10

2–3

Manipulação

Y

Y

N

De qi

Y

Y

N

Aparelhos elétricos

Em anexo

Em anexo

Em anexo

Corrente elétrica

Y

N

N

Retenção de agulha (min)

30

30

30

Número de sessões

24

24

24

Resultados

Para pacientes com osteoartrite unilateral, o joelho afetado será avaliado durante todo o estudo. Para osteoartrite bilateral, o joelho definido no início como o mais doloroso será aquele avaliado em todo o estudo.

Resultado primário

O desfecho primário será a taxa de sucesso: a proporção de pacientes que alcançam uma melhora clinicamente importante mínima (MCII), que é definida como ≥2 pontos no NRS e ≥6 pontos no Oeste de Ontário e McMaster Universities Índice de Osteoartrite (WOMAC) pontuação da função na semana 8 em comparação com a linha de base.

O desfecho primário engloba medidas válidas e confiáveis ​​de dor e de função para o OAJ. A dor média no joelho na semana anterior será avaliada usando uma NRS de 11 pontos variando de ‘sem dor’ (0) até ‘pior dor’ (10) (MCII = 2 unidades, que é extrapolado de 19,9 mm MCII relatado para 100 -mm escalas analógicas visuais). A função física será avaliada usando a subescala de função WOMAC (Likert versão 3.1), pontuada de 0 a 68 com escores mais baixos indicando melhor função (MCII = 6 unidades, que é extrapolada de 9.1-unidade MCII relatada para subescala de 100 unidades unitárias padronizadas do WOMAC).

Resultados secundários

Taxa de sucesso em outros momentos

A taxa de sucesso também será medida nas semanas 4, 16 e 26 após a randomização.

Dor nas articulações do joelho

A dor média em relação à semana anterior será avaliada usando um NRS de 11 pontos com pontuação variando de 0 a 10. A dor no joelho também será avaliada usando a subescala de dor WOMAC, que varia de 0 a 20, tem cinco itens avaliando a gravidade da dor em cinco condições diferentes. Tanto a NRS quanto a subescala de dor WOMAC serão usadas nas semanas 0, 4, 8, 16 e 26 após a randomização. Para ambos, escores mais altos indicam pior dor.

Função da articulação do joelho

A função média em relação à semana anterior será medida usando a subescala de função WOMAC nas semanas 0, 4, 8, 16 e 26 após a randomização. A subescala da função WOMAC varia de 0 a 68 e inclui 17 itens. Escores mais baixos indicam melhor função física.

Rigidez articular

A rigidez média em relação à semana anterior será medida usando a subescala de rigidez de WOMAC nas semanas 0, 4, 8, 16 e 26 após a randomização. A subescala de rigidez WOMAC varia de 0 a 8 e inclui dois itens. Pontuações mais altas indicam mais rigidez.

Avaliação global do paciente

A avaliação global do paciente tem um item. Os participantes serão perguntados sobre como os sintomas do joelho foram durante a semana passada. As respostas incluem “extremamente melhoradas”, “ligeiramente melhoradas”, “não alteradas”, “ligeiramente agravadas” e “extremamente agravadas”. Esta pergunta será feita nas semanas 4, 8, 16 e 26 após a randomização.

knee-arthritis

Qualidade de vida

A qualidade de vida será avaliada no início e nas semanas 4, 8, 16 e 26 após a randomização, utilizando o questionário 12 Short Form Health Survey (SF-12), que consiste em um domínio mental e um domínio físico. Cada domínio varia de 0 a 100. Escores mais altos indicam melhor qualidade de vida.

Avaliação cega

Para testar se os participantes são cegados com sucesso, todos os participantes serão solicitados a adivinhar que tipo de acupuntura eles receberam nas semanas 4 e 8 após a randomização.

Credibilidade e expectativa

A credibilidade e a expectativa dos participantes serão medidas usando o Credibility / Expectancy Questionnaire dentro de 5 minutos após o primeiro tratamento.

Medicina de resgate

Qualquer uso de paracetamol será verificado nas semanas 4, 8, 16 e 26 após a randomização.

Eventos adversos

Todos os eventos adversos serão registrados durante todo o estudo por pacientes, avaliadores de resultados e acupunturistas usando um questionário específico. Com base na relação potencial entre o agulhamento e os eventos adversos, os eventos adversos serão categorizados por acupunturistas e especialistas relacionados como relacionados ao tratamento ou não dentro de 24 horas da ocorrência. Os eventos adversos comuns relacionados ao tratamento incluem hematoma subcutâneo, dor contínua pós-agulhamento, prurido nos locais de inserção da agulha, tontura, etc.

Gestão de dados

Os dados serão inseridos em um formulário de relatório de caso eletrônico (eCRF), que será desenvolvido por uma empresa terceirizada (Beijing Guide Technology Co., Ltd) antes do início do recrutamento. Uma organização terceirizada de pesquisa contratada (Centro de Pesquisa Clínica de Medicina de Beijing QiHuang) será responsável por verificar a precisão dos dados. O gerenciamento dinâmico será realizado para garantir que os dados sejam coletados completamente, com rapidez e precisão, usando uma função de validação no eCRF. Quando a avaliação for concluída, o banco de dados será bloqueado pela equipe de gerenciamento de dados, após o que os pesquisadores não poderão mais modificar os dados.

Ambos os arquivos em papel e documentos eletrônicos serão preservados por pelo menos 5 anos após a publicação. Se leitores e revisores tiverem alguma dúvida, eles podem entrar em contato com o autor correspondente para acessar os dados originais. As informações do paciente permanecerão anônimas, incluindo nome, número de identificação e número de telefone.

Além disso, uma Junta Independente de Monitoramento de Dados e Segurança será estabelecida para revisar e interpretar os dados do estudo. A diretoria revisará o progresso do estudo após 3 meses, independentemente dos pesquisadores, e decidirá se o encerramento prematuro do estudo é necessário, baseado apenas em eventos adversos.

That's completely within normal range

Controle de qualidade

O protocolo será revisado e revisado por especialistas em acupuntura, reumatologia, ortopedia, metodologia e estatística. Um procedimento operacional padrão pré-especificado (que inclui triagem de pacientes, fazer radiografias, acupuntura, preenchimento do eCRF, avaliação de resultados e gerenciamento de dados) será usado. Monitoramento on-line e monitoramento no local serão adotados neste teste. Todas as modificações dos dados podem ser rastreadas através do eCRF.

Tamanho da amostra

A acupuntura é uma intervenção complexa que é diferente das drogas. Se os pontos de acupuntura no estudo foram alterados, então a eficácia da acupuntura seria alterada. Por esse motivo, não usamos dados da literatura para calcular o tamanho da amostra. Baseado em testes piloto anteriores e experiência clínica, espera-se que as taxas de sucesso dos grupos EA, MA e SA sejam de 70%, 60% e 40%, respectivamente. Um nível de significância bilateral de 0,025 evitará a inflação de erros tipo I. Estima-se que um tamanho de amostra de 56 pacientes em cada grupo tenha poder de 80% para detectar diferenças significativas entre o grupo EA e o grupo SA. Estima-se que um tamanho de amostra de 128 pacientes em cada grupo tenha poder de 80% para detectar diferenças significativas entre o grupo MA e o grupo SA. Para compensar uma perda de 20% no seguimento, o tamanho da amostra foi aumentado para 160 pacientes em cada grupo.

Análise estatística

As características basais dos pacientes serão resumidas pelo braço de tratamento. As variáveis ​​contínuas serão descritas usando a média (desvio padrão) ou a mediana (intervalo interquartílico) se a suposição de normalidade for violada. Análise de variância unidirecional (ANOVA) ou ANOVA unidirecional de Kruskal-Wallis (se a normalidade for violada) será usada para comparação entre os três grupos. As variáveis ​​categóricas serão descritas usando a frequência (porcentagem) e comparadas usando o teste qui-quadrado. Todas as análises serão realizadas usando o SAS 9.3 (Cary, NC).

Todas as análises de eficácia serão realizadas utilizando o conjunto de intenção de tratar, que consistirá em todos os doentes que foram aleatorizados e que concluíram pelo menos uma medição pós-linha de base. Para as comparações primárias, calcularemos as taxas de sucesso em 8 semanas e compararemos o grupo EA com o grupo SA (e entre o grupo MA e o grupo SA) usando o teste Z para proporções. Colocamos α = 0,025 para ajustar a comparação múltipla.

Para os desfechos secundários, variáveis ​​contínuas com medidas repetidas, incluindo escores de dor, função e rigidez, NRS e qualidade de vida (SF-12) de WOMAC, serão comparadas entre os três grupos em todos os momentos de acompanhamento usando um efeito misto. modelo com métodos de medição repetidos. Se houver uma violação de normalidade nas variáveis ​​contínuas, uma transformação será executada antes do teste. A taxa de eventos adversos será resumida por grupo e comparada usando um teste qui-quadrado (ou teste exato de Fisher).

Um modelo de efeito misto linear generalizado será usado na análise de sensibilidade. Isso será realizado usando o conjunto por protocolo, que inclui apenas aqueles que completarem ≥20 sessões e não tiverem violações importantes do protocolo (tomando outros medicamentos durante o estudo, etc.). Vamos realizar uma análise de subgrupo de acordo com a nota de Kellgren-Lawrence.

Discusão

A OAJ é uma das doenças musculoesqueléticas mais comuns e causa considerável ônus financeiro para a sociedade. Este grande ensaio avaliará a eficácia de EA e MA versus SA na melhoria dos sintomas de OAJ.

Este estudo atende à demanda metodológica de randomização adequada, ocultação de alocação e pacientes cegos, avaliadores de resultados e estatísticos. A “dose” de acupuntura em nosso teste é intensiva. Ele segue a medicina tradicional chinesa e é como a prática clínica na China. Haverá 3 sessões de tratamento por semana na fase de tratamento de 8 semanas, dando um total de 24 sessões. As agulhas serão estimuladas manualmente por pelo menos 10 s em cada acuponto e retidas in situ por 30 min. Além disso, um grupo de controle adequado é crítico para um ensaio clínico bem planejado. Aceita-se que a acupuntura é eficaz para o tratamento de OAJ em comparação com um controle em branco. No entanto, se a acupuntura é melhor que a SA é controversa. Assim, o grupo de controle receberá SA neste teste. Embora um controle placebo completamente inerte não seja possível em ensaios de acupuntura, a inserção superficial em pontos de acupuntura sem corrente elétrica é uma das abordagens mais comumente usadas para administrar tratamentos simulados em ensaios de acupuntura, de acordo com uma revisão da literatura. Pacientes que receberam tratamento com acupuntura nos últimos 3 meses e podem distinguir SA de EA e MA não serão incluídos. O mesmo controle foi usado com sucesso para mascarar participantes de outros testes na China. Além disso, todos os participantes serão solicitados a adivinhar qual tratamento receberam para testar se os participantes foram mascarados com sucesso. Um estudo fatorial 2 × 2 adicional pode ser planejado para investigar o uso de pontos de acupuntura versus não-acupontos, acupuntura superficial versus acupuntura profunda e sua interação.

A acupuntura alivia a dor ativando uma variedade de substâncias químicas bioativas através de mecanismos periféricos, espinhais e supraespinhais. Os opioides desempenham um papel central na inibição da acupuntura de todos os tipos de dor. Os opioides dessensibilizam os nociceptores periféricos, diminuem as citocinas pró-inflamatórias nos sítios periféricos e diminuem as citocinas na medula espinhal. Uma investigação pré-clínica indicou que a adenosina medeia os efeitos da acupuntura. EA de 2/100 Hz aumentou a liberação de ambos endomorfina-2 e dinorfina, enquanto EA de (2 + 100) Hz aumentou a liberação de dinorfina, mas não de endomorfina-2. Existe um efeito anti-nociceptivo mais potente induzido por EA de 2/100 Hz, comparado com o de (2 + 100) Hz EA. Assim, escolhemos 2/100 Hz.

Uma limitação é que este teste não terá poder suficiente para testar a diferença entre EA e MA. Em segundo lugar, os acupunturistas não podem ser cegados devido à natureza da intervenção. No final deste ensaio, esperamos que os resultados forneçam evidências mais confiáveis ​​e clarifiquem o valor da acupuntura como tratamento para a OAJ.

Acesso Aberto

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Link do Artigo Aqui
Doi : https://doi.org/10.1186/s13063-018-3138-x

Moxabustão – O tratamento pelo fogo

moxibustion4A moxabustão foi gradualmente criada após a descoberta e uso do fogo. No início, o homem primitivo descobriu que aquecer-se pelo fogo pode aliviar ou parar a dor fria de uma parte do corpo. Assim, eles vieram a saber como usar pedras quentes queimadas ou areia embrulhada em pele ou casca de animais para tratar doenças através da compressão quente local. Com base nisso, as pessoas gradualmente aperfeiçoaram a técnica, usando galhos ou feno inflamados para aquecer a parte doente do corpo. Esta é a moxabustão mais primitiva. Depois, as pessoas selecionaram folhas de moxa como material de moxabustão pela prática repetida. A ciência da acupuntura e moxabustão experimentou um curso ininterrupto de desenvolvimento. No período dos Reinos Combatentes (as dinastias chinesas), médicos antigos usavam amplamente a acupuntura e a moxabustão para tratar doenças.

De história milenar, originária do norte da China, moxabustão – 灸 – jiŭ (pinyin) significa, literalmente, “longo tempo de aplicação do fogo”, é uma espécie de acupuntura térmica, feita pela combustão da erva Artemisia sinensis e Artemisia vulgaris.

É uma técnica terapêutica da Medicina Tradicional Chinesa. Baseia-se nos mesmos princípios e conhecimento dos meridianos de energia trabalhados na acupuntura, sendo amplamente utilizada nos sistemas de medicina da China, Japão, Coreia, Vietnã, Tibete e Mongólia. Acredita-se que seja anterior a Acupuntura.

A palavra “moxa” vem do Japonês Mogusa (艾) (o u não é pronunciado com força). Yomogi (蓬) é outra palavra que designa esta técnica no Japão.
Em chinês é utilizado o mesmo ideograma (艾), que em chinês se pronuncia ài. Também é utilizado o termo àiróng (艾絨), que significa “veludo de ài”.
O ideograma chinês para moxabustão compõe metade da palavra chinesa zhēnjiǔ, ou japonesa “shinkyu” (針灸), que é geralmente traduzida como “acupuntura” no ocidente.

Separei um artigo sobre Moxabustão publicado por Ray Ford na revista WellBeing Magazine Article que fala muito bem sobre a moxa.Moxabustion2


Moxabustão por Ray Ford

Usar o calor para aliviar a dor e desconforto no corpo é um dos mais antigos tipos de tratamento inventados pela humanidade, e ainda é amplamente usado hoje em muitas formas diferentes de medicina.

A moxabustão, que envolve aquecer o corpo com uma erva ardente, é parte integrante da medicina chinesa. A acupuntura é conhecida na China como Zhen-Jiu (agulha moxa): este termo é uma indicação da estreita relação entre os dois métodos de tratamento.
O termo moxabustão é retirado da frase japonesa moe kusa, que significa erva ardente.

Na China, há evidências de técnicas precoces de cauterização, pedras aquecidas (pedras de Bian) foram aplicadas em combinação com procedimentos de agulhamento desde 10.000 anos atrás. Vários outros materiais foram usados ​​para aplicar calor, incluindo folhas secas, galhos, carvão e enxofre. As folhas secas da artemísia vulgaris (artemísia, absinto chinês) tornaram-se as mais populares por causa de sua proliferação generalizada na China e porque a queima produz um calor constante.

Pesquisas modernas sobre os efeitos da moxa, especialmente no Japão, mostram que o sistema imunológico pode ser significativamente aumentado pela terapia de moxabustão. Há alguma discussão sobre se apenas o aquecimento dos pontos de acupuntura aumenta o sistema imunológico, ou se a erva em chamas contém propriedades que estimulam os mecanismos de cura do corpo.

Embora existam muitas maneiras de usar moxabustão, na Austrália, o mais comumente usado é chamado de moxabustão indireta. Isso envolve o aquecimento de pontos de acupuntura ou áreas maiores do corpo com uma preparação de moxa, que às vezes é usada em combinação com a acupuntura. A preparação de moxa pode ser feita de folhas secas de Artemisia vulgaris em pequenos cones ou varas de moxa maiores ou, como é comum no Japão, moxa de madeira solta.Moxibustion0Os bastões Moxa são bem usados em clínica e são amplamente utilizados na Austrália. Uma vez aceso, o bastão queima lentamente a uma temperatura uniforme e é usado pelo Acupunturista para criar calor nos pontos do corpo, de acordo com a desordem a ser tratada. O paciente diz ao Acupunturista quando o calor está se tornando muito forte então o Acupunturista afasta o bastão do corpo por alguns segundos antes de voltar a aquecer a área novamente. Este processo pode ser repetido até que o efeito desejado seja obtido.

Quando o paciente se sente confortável com essa técnica, torna-se extremamente relaxante: muitas vezes, ele pode sentir calor no interior do corpo, mesmo que apenas um leve calor esteja sendo aplicado à pele. Alguns pacientes sentem um formigamento pelo corpo, ou um movimento significativo de energia dentro deles, e a maioria dos pacientes desfruta de uma sensação de calma e calor.

A estimulação dos pontos de acupuntura usando calor não cria apenas uma sensação de relaxamento, mas aumenta também o suprimento de sangue para uma área. Isso pode limpar os bloqueios dentro dos meridianos, expulsar as energias frias do corpo e promover um relaxamento mais profundo dos vasos e músculos, o que permite que os mecanismos naturais de cura do corpo floresçam.

Os Acupunturistas também podem usar a moxa de lã, que é enrolada em pedaços de tamanho muito pequeno, colocados em pontos de Acupuntura e depois acesos. Como ela queima muito rapidamente, o Acupunturista deve remover a moxa em chamas pouco antes de tocar a pele. O procedimento é repetido várias vezes. Essa técnica é muito eficaz na prática, porque a moxa é focada em um ponto específico e não em uma área geral. Pode estimular um ponto específico de acupuntura ou meridiano, ajudando a reequilibrar a energia, e é eficaz para ativar a energia bloqueada ou estagnada no corpo.Moxabustion1Uma caixa de moxa pode ser colocada no corpo (nas costas ou no abdômen) para tratamentos mais longos. Uma pequena caixa de madeira (15cm x 13cm x 9cm) com uma grade fixada no interior é colocada na área a ser tratada, e depois a lã ou bastões de moxa são acesos na grade. Uma tampa é então colocada no topo da caixa. A temperatura pode ser regulada abrindo ou fechando a tampa para permitir que menos ou mais oxigênio atinja a moxa em chamas. Este sistema é muito seguro e permite ao profissional colocar a caixa diretamente sobre agulhas de acupuntura e trabalhar em outras áreas ao mesmo tempo.

Moxabustion5Embora na medicina chinesa a moxabustão seja considerada um método yang, na medida em que trata problemas do tipo frio ou yin, ela também pode ser usada para tratar sintomas de calor. Às vezes, os pacientes têm muito yang ou calor na parte superior do corpo, e isso pode ser equilibrado com o uso da moxa nas extremidades, especialmente nas pernas e nos pés. Além disso, de acordo com a Acupuntura na teoria dos Cinco Elementos, que vê o corpo como um equilíbrio íntimo entre os elementos universais do fogo, terra, metal, água e madeira, pontos de água podem ser fortalecidos no corpo para ajudar a reduzir os sintomas de calor, como calor no fígado. A experiência e compreensão deste sistema permite que o profissional selecione este tipo de tratamento quando for apropriado.

Geralmente, se a pele já estiver inflamada, a moxabustão é contraindicada. No entanto, em alguns casos, a inflamação é reduzida pela moxabustão, como a sinusite, onde as membranas mucosas inflamadas causam dor e irritação. O aquecimento da moxa nesses casos produz um excelente alívio sintomático, enquanto a acupuntura ou as ervas podem tratar as causas mais profundas. A moxabustão combinada com a acupuntura é extremamente eficaz no alívio de certos tipos de dores relacionadas ao pescoço, costas, menstruação, digestão e artrite ou reumatismo. Essas queixas respondem ao tratamento com moxabustão e acupuntura porque a dor às vezes é resultado de um bloqueio e o uso repetido de moxa pode ajudar a eliminar esse bloqueio e aumentar a energia vital e o sangue para a área. Em alguns casos, o Acupunturista pode desejar acessar níveis mais profundos de energia para remover bloqueios em áreas como os grandes músculos da parte inferior das costas. Depois de inserir agulhas de acupuntura nos músculos, pedaços de moxa são colocados nas agulhas e acesos. Este procedimento ajuda a direcionar o calor para os músculos para aliviar os espasmos. Com tratamentos regulares, os músculos começam a se soltar e, à medida que a circulação normal retorna à área, a dor associada pode desaparecer.

Moxabustão também tem sido bem sucedida no alívio da asma, sinusite, alergias, menstruação irregular e/ou dolorosa, artrite, problemas digestivos e cansaço crônico. Um efeito incomum, mas bem documentado, que a moxabustão pode produzir, é corrigir a posição de um bebê no útero. Ao tratar um ponto de acesso no dedo do pé com a moxa, o bebê pode gradualmente virar para a posição correta de “cabeça baixa”, pronto para o nascimento.moxibustion5Embora a moxabustão seja uma técnica antiga, ainda hoje é muito relevante no tratamento de muitos distúrbios. Ao ajudar a criar uma profunda sensação de calma e relaxamento no corpo, a moxabustão revigora nossos mecanismos de cura, promovendo a boa saúde e o bem-estar geral.


Além desse artigo temos também um Guideline (linha guia) que foi publicada em 2006 por Debra Betts em O Guia essencial para Acupuntura na Gravidez e Parto (Essential guide to Acupuncture in Pregnancy and Childbirth), sobre moxabustão, o Guideline é como uma linha que direciona a forma de tratamento, como uma generalização, não que seja regra, mas como o próprio nome diz, um guia para usar a Moxa e como realizar tratamentos.


Guideline para o uso da Moxa

Terapia de Moxabustão

A Moxa é uma planta (Artemisia argyi Folium) que é usada como fonte de calor para estimular os pontos de acupuntura. Embora a acupuntura seja mais conhecida no Ocidente, a moxabustão também tem sido usada em tratamentos tradicionais há mais de 2000 anos na China e é na verdade a segunda parte do nome da acupuntura na língua chinesa (zhen jiu, literalmente “agulha moxa”).

A moxa mais comum usada como parte do tratamento é na forma de um bastão de moxa e foi comprimida em um rolo de charuto que a torna ideal para uso em casa. Antes de usar o moxa, você precisará preparar o seguinte:

  • Um isqueiro ou caixa de fósforo
  • Uma pequena placa de cerâmica ou vidro para colocar cinzas que possam formar-se no bastão de moxa durante o tratamento
  • Uma pequena toalha para colocar sob a área a ser tratada em caso de queda das cinzas
  • Um frasco com tampa de vidro para apagar moxa quando o tratamento estiver concluído, hoje se usa muito o “apagador de moxa”

Moxabustion6

Como usar o bastão de moxa

Basta acender uma extremidade com um isqueiro ou fósforo. Quando o bastão estiver aceso corretamente, você poderá segurar a extremidade iluminada a dois ou três centímetros da parte de trás da sua mão e sentir um agradável calor irradiante. Segure a ponta acesa do bastão sobre a área a ser tratada, mantendo uma distância de pelo menos dois a três centímetros para que nunca haja contato direto com a pele.

O bastão de moxa é então movido lentamente sobre a área a ser tratada, isto começará a produzir um calor muito agradável.

  • Ao usar para virar no útero o bebê mal posicionado posteriormente, o tempo terapêutico para o uso de moxa é de 20 minutos em cada lado. Durante esse tempo, a moxa é rapidamente retirada do ponto Zhiyin B67 cada vez que fica quente antes de retomar o tratamento (a técnica de bicar)
  • Quando usado para tratar outros pontos de acupuntura, o bastão de moxa pode ser aplicado por cinco a sete minutos sobre cada ponto ou até que a área comece a ficar desconfortavelmente quente

Qualquer cinza que se forme na extremidade do bastão pode ser suavemente removida usando a borda do pequeno prato, de forma que o bastão de moxa permaneça quente. Se você suspeitar que não há mais calor saindo do bastão de moxa, verifique segurando a dois ou três centímetros de distância da parte de trás da sua mão. Reajuste se não houver um calor radiante.

Nunca toque na extremidade iluminada de um bastão de moxa, mesmo que ele não pareça mais estar brilhando.

Quando terminar o tratamento, coloque o bastão em um frasco de vidro com a tampa aparafusada firmemente ou coloque a extremidade acesa em um suporte de vela para que o bastão de moxa seja privado de oxigênio e assim não continue queimando.

Um olhar crítico sobre as diretrizes do NICE 2016: Acupuntura para dor lombar e ciática

Em 2017 a revista Medical Acupuncture (Volume 29) publicou este artigo em resposta ao National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Contexto: Em novembro de 2016, as Diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) para dor lombar (lombalgia) e ciática foram publicadas. De acordo com o NICE Guidelines Development Group (GDG), a acupuntura não é mais um tratamento recomendado para dor lombar e ciática, enquanto outras terapias, incluindo drogas anti-inflamatórias não esteroides, exercícios, epidurais e terapia manual são recomendadas como tratamentos.

Objetivo: O objetivo deste artigo é discutir como o processo de tomada de decisão do GDG por trás das recomendações contra a acupuntura – embora apoie tratamentos convencionais comuns para lombalgia e ciática – é inconsistente e carece de justificativa baseada em evidências suficiente.

Métodos: As evidências usadas para desenvolver as Diretrizes NICE para LBP e ciática de 2016 foram avaliadas criticamente usando a estrutura de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação e examinadas quanto a suas limitações.

Resultados: Há evidências predominantemente de qualidade moderada favorecendo a acupuntura em detrimento da simulação, sugerindo que a conclusão do GDG de que a acupuntura funciona por meio de efeitos não específicos é inconsistente com as evidências do NICE. As evidências do NICE comparando a acupuntura aos cuidados habituais (ou lista de espera) também demonstram a eficácia da acupuntura. As análises do GDG excluíram estudos de idioma não inglês e avaliaram a acupuntura por padrões diferentes, em comparação com outras recomendações.

Conclusões: A acupuntura demonstra eficácia e eficácia no tratamento da lombalgia e ciática. Cada uma das recomendações do GDD para o tratamento da LBP e da ciática deve ser reavaliada da forma mais consistente possível pelos mesmos padrões para atenuar quaisquer inconsistências. As análises de acupuntura devem incluir estudos sem restrições de linguagem e fator na dose de acupuntura e tipos de dispositivos sham para reduzir o viés potencial nas conclusões tiradas.

DIRETRIZES AGRADÁVEIS SOBRE A ACUPUNTURA PARA LBP E CIÁTICA

Em novembro de 2016, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) publicou suas diretrizes para o tratamento da dor lombar (lombalgia) e ciática. Esse impressionante projeto totalizou mais de 3.500 páginas e é resultado de considerável deliberação e tomada de decisões informadas baseadas em evidências. Apesar disso, a justificativa de algumas recomendações permanece controversa.

De acordo com o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes (GDG), a acupuntura não é mais um tratamento recomendado para lombalgia, porque nenhum efeito clinicamente importante consistente estava disponível quando a acupuntura verdadeira foi comparada com a acupuntura sham. Isso sugere que a acupuntura funciona por efeitos contextuais não específicos. A acupuntura, portanto, foi considerada não eficaz, embora tenha sido considerada eficaz. A dissonância surge, pois, a acupuntura foi excluída com base em sua eficácia, enquanto este critério não foi usado para excluir recomendações de terapias convencionais, como anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs), exercícios, epidurais e terapia manual. Além disso, a qualidade das evidências fornecidas para justificar as decisões tomadas era insuficiente, colocando assim cada recomendação em questão.

Embora algumas das inconsistências nas Diretrizes do NICE Draft de 2016 tenham sido exploradas anteriormente, as Diretrizes NICE concluídas de 2016 ainda não foram avaliadas até agora. O objetivo deste artigo é demonstrar evidências de que o processo de tomada de decisões por trás das recomendações do GDG contra a acupuntura – ao mesmo tempo em que suporta tratamentos convencionais comuns para dor lombar e ciática – é inconsistente e carece de justificativa baseada em evidências suficientes.

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MÉTODOS

As respectivas evidências fornecidas nas Diretrizes NICE de 2016 para lombalgia e ciática para desenvolver recomendações de tratamento foram avaliadas criticamente usando a estrutura de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) (Tabela 1). Além disso, limitações da evidência que o GDG usou para desenvolver estas diretrizes foram examinadas.

RESULTADOS

Acupuntura Verdadeira Versus Sham

A comparação entre acupuntura real versus acupuntura simulada para o tratamento da dor lombar e ciática mostrou que de 32 desfechos, 9 foram clinicamente e estatisticamente significativos em favor da acupuntura, 20 foram estatisticamente significativos em favor da acupuntura e 3 foram estatisticamente significativos em favor do sham.

Dos 9 desfechos mostrando melhorias clínica e estatisticamente significativas em favor da acupuntura, 1 foi de baixa qualidade mostrando melhoria do domínio físico da qualidade de vida (QV) em ± 4 meses. Um segundo desfecho foi de alta qualidade, mostrando redução do sofrimento psicológico em 4 meses. Os 7 desfechos restantes foram de qualidade moderada, mostrando melhorias no domínio físico da QV em > 4 meses; QoL domínio de saúde geral em ± 4 meses; Domínio da função de QV a ± 4 meses; Domínio de limitação da função física da QV a ± 4 meses; Domínio de vitalidade QoL a ± 4 meses; Domínio da função social da QV a ± 4 meses; e domínio de limitação de papéis emocionais de qualidade de vida em ± 4 meses. Considerando evidências de qualidade predominantemente moderadas em favor da acupuntura, a conclusão do GDG de que a acupuntura funciona por meio de efeitos não específicos é inconsistente com as evidências.

Os documentos do GDG no Apêndice C.9 das Normas NICE de 2016 que excluíam qualquer estudo não inglês, o que sugere que as evidências usadas para apoiar as recomendações do NICE foram insuficientes devido a um viés linguístico. Por exemplo, um estudo foi conduzido para explorar o impacto da pesquisa de bancos de dados de língua chinesa, além de bancos de dados em inglês sobre os resultados de revisões sistemáticas sobre acupuntura publicados até 2009. Constatou-se que 68,6% das revisões que não pesquisaram bancos de dados chineses não foram conclusivas, enquanto isso era verdade para 30,8% das revisões que pesquisaram os bancos de dados da língua Chinesa. No Apêndice L.9 das Normas NICE de 2016, o GDD excluiu oito estudos porque eles não foram escritos em inglês, o que adiciona viés potencial à análise final. Os autores atuais identificaram 5 estudos não escritos em inglês que examinaram a acupuntura verdadeira versus placebo para lombalgia que não foram incluídos na análise das diretrizes NICE de 2016, mas foram incluídos na última revisão publicada da Cochrane para LBP. Não houve razão para a exclusão desses estudos no apêndice L.9 das Normas NICE de 2016. Dado que 3 de 5 dos estudos eram estatisticamente a favor da acupuntura e que não eram inclusos na análise final, é possível que as análises usadas pelo GDD possam ter sido distorcidas para não favorecer a acupuntura.

A literatura passada sugere que nenhuma modalidade de acupuntura simulada pode ser considerada inerte devido a evidências que descrevem a ativação aferente tátil do C, que é conhecida por aliviar o desconforto e aumentar o senso de bem-estar. Isto sugere que o verdadeiro efeito da acupuntura pode ser subestimado quando comparado ao sham. Além disso, os efeitos de diferentes modalidades simuladas são incertos. As análises das Diretrizes NICE de 2016 reuniram estudos que usaram diferentes modalidades de acupuntura simulada, incluindo pontos de inserção variáveis ​​e métodos de punção. A falta de estratificação de acupuntura simulada nas análises pode ter adicionado viés para o verdadeiro efeito da acupuntura, de modo a afetar potencialmente as conclusões tiradas.

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Acupuntura versus cuidados habituais (ou lista de espera)

Mesmo se a acupuntura fosse considerada não eficaz, os dados do NICE comparando acupuntura versus cuidados habituais (ou lista de espera) demonstraram a eficácia da acupuntura. Dos 20 desfechos, 9 mostraram achados clínicos e estatisticamente significativos em favor da acupuntura, com os 11 resultados restantes mostrando achados estatisticamente significativos em favor da acupuntura.

Dos 9 desfechos mostrando melhora clinicamente e estatisticamente significativa da acupuntura em comparação com os cuidados habituais (ou lista de espera), foi de muito baixa qualidade mostrando redução da intensidade da dor em ± 4 meses. Um segundo resultado foi de alta qualidade mostrando melhora da QV física domínio em ± 4 meses. Os restantes 7 resultados foram de qualidade moderada mostrando melhorias no domínio da QV em 4 dias; função (Questionário de Incapacidade Roland & Morris, Questionário de Capacidade Funcional de Hannover e índice de Incapacidade da Dor) em ± 4 meses; função (Questionário de Capacidade Funcional de Hannover) aos > 4 meses; dias com analgésicos a ± 4 meses; e 50% de critérios de resposta.

Apesar de ter sérias limitações, uma análise custo-benefício favoreceu a acupuntura e os cuidados habituais apenas para a LBP com ou sem ciática (relação custo-benefício incremental: $ 6.480 USD por ano de vida ajustado pela qualidade), apoiando ainda mais o uso da acupuntura.

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Acupuntura versus AINEs

O GDG comparou a acupuntura com os AINEs e encontrou evidências de baixa qualidade sugerindo nenhuma diferença clinicamente significativa para todos, exceto um desfecho. Os AINEs foram favorecidos pela gravidade da dor ± 4 meses, embora o resultado tenha sido impulsionado por um único estudo (n treatment = 29, n control = 29), que utilizou apenas uma única sessão de acupuntura. Isso sugere que a acupuntura pode ser comparável a AINEs, mas os AINEs são recomendados em detrimento da acupuntura. Há evidências de qualidade baixa a moderada para apoiar os AINEs como clinicamente superiores ao placebo em termos de dor, qualidade de vida e função. No entanto, há evidências predominantemente moderadas a de alta qualidade para apoiar a acupuntura verdadeira, como clinicamente superior ao placebo, termos de QV e função. Além disso, o resultado clinicamente superior do estudo para desfechos de dor em favor dos AINEs pode não ser relevante para o público, pois o resultado foi determinado pela comparação do Etoricoxib, um medicamento que não é aprovado para uso na América do Norte, com placebo. Embora o argumento dos autores atuais seja sujeito à indireta, há evidências de maior qualidade para a acupuntura do que para os AINEs na comparação de cada terapia com Sham/placebo. Isso destaca outra inconsistência no processo de tomada de decisão do GDG.

Terapias Convencionais Versus Sham

Enquanto exercícios, injeções epidurais e terapia manual são tratamentos recomendados, não há evidências suficientes para justificar sua eficácia. Apenas testes únicos estavam disponíveis comparando o exercício individual com o sham e o exercício em grupo com sham, respectivamente. O primeiro ensaio (n treatment = 86, n control = 95) utilizou uma simulação de tratamento ativo, enquanto o último (n treatment = 14, n control = 12) não teve validade relativa à simulação e sofreu de imprecisão. Além disso, evidências de resultados em favor de injeções epidurais de anestésicos locais e esteroides é apoiada por apenas estudos isolados (n treatment = 28, n control = 37; n treatment = 80, n control = 80) comparando a intervenção a sham. Finalmente, manipulação, mobilização ou técnicas de tecido moles, foram recomendadas como parte dos pacotes de tratamento multimodal. Houve evidência questionável de manipulação manual versus terapia sham e de tecidos moles versus sham. Dos 14 desfechos, apenas 1 desfecho foi clinicamente significativo em favor da manipulação manual (evidência moderada: melhoria do domínio físico da QV em ± 4 meses), embora impulsionado por um único estudo (n treatment = 97, n control = 95). De 3 desfechos, apenas 1 foi clinicamente significativo em favor da terapia de tecidos moles (qualidade muito baixa: redução da intensidade da dor em ± 4 meses). Enquanto isso, todos os resultados para terapia manual e terapia de tecidos moles em pacotes de tratamento multimodal comparados à massagem simulada ou de modalidade única foram alimentados por estudos individuais (n treatment = 20, n control = 20; n treatment = 31, n control = 29).

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DISCUSSÃO

As evidências do NICE comparando acupuntura real com simulação de tratamento da dor lombar e ciática, quando examinadas pelo modelo GRADE, demonstraram evidências predominantemente moderadas de qualidade em favor da acupuntura. Essas evidências da eficácia da acupuntura poderiam ter sido ainda maiores se fossem incluídos estudos em língua não-inglês (5 dos quais foram incluídos na última revisão Cochrane de acupuntura para lombalgia) nas análises do NICE. Da mesma forma, as evidências do NICE mostraram evidências predominantemente de qualidade moderada, demonstrando a eficácia da acupuntura em comparação com os tratamentos habituais de tratamento (ou lista de espera).

Esses resultados positivos para a acupuntura no tratamento da dor lombar e ciática estiveram presentes, apesar dos estudos de associação do GDG que usaram diferentes tipos de intervenções com acupuntura simulada, tais como dispositivos de acupuntura mínima ou sham de não punção. O GDG também reuniu estudos que administraram o tratamento uma vez com estudos que administraram o tratamento até vinte vezes. Notavelmente, uma revisão sistemática sobre acupuntura para dor crônica conduziu uma análise estratificada explorando a frequência de intervenção. Verificou-se que 6 ou mais tratamentos foram associados a desfechos positivos, o que enfatiza a precedência para as análises para contabilizar várias frequências de tratamento.

Há evidências melhores (de moderada a alta qualidade) que apoiam a acupuntura real em relação à QV e à função do que evidências para AINEs (qualidade baixa a moderada). O GDG concluiu com base em um único estudo comparando a acupuntura (1 sessão) para os AINEs para alívio da dor que os AINEs produziam alívio superior da dor, o qual, como observado acima, é baseado em uma dosagem inadequada de acupuntura.

Da mesma forma, embora o GDD tenha aprovado exercícios, injeções epidurais e terapia manual como tratamentos recomendados para lombalgia e ciática, aqui é insuficiente evidência alimentada por 1 ou 2 estudos em que estas recomendações foram baseadas.

CONCLUSÕES

Para fazer uma recomendação contra a acupuntura para tratar lombalgia e ciática com base em sua eficácia, é necessário garantir que a respectiva análise inclua estudos sem restrições de linguagem, distinguir os tipos de simulação (como dispositivo sham mínimo de acupuntura e non puncture) e considerar a dose de acupuntura administrada nos ensaios examinados. Outra comparação pode ser feita para provar a eficácia da acupuntura, evitando a questão do uso de dispositivos sham, que são sugeridos como controles ativos. Especificamente, futuras análises devem comparar a acupuntura a medicamentos que foram comprovados em vários ensaios controlados randomizados de baixo risco. Em seguida, há uma necessidade de mais ensaios de alta qualidade sobre a eficácia dos AINEs e comparando AINEs com acupuntura para esclarecer ainda mais a inconsistência na recomendação de AINEs, bem como AINEs sobre a acupuntura para dor lombar e ciática. Questões com segurança dos AINEs, em comparação com a acupuntura e outros cuidados convencionais, também devem ser consideradas como parte de qualquer análise de intervenções de lombalgia e ciática. Por fim, os autores atuais esperam que cada uma das recomendações do GDG, como as terapias convencionais, seja reconsiderada e reavaliada da forma mais consistente possível aos mesmos padrões para atenuar quaisquer inconsistências.