Um bom estudo de Pimentel et.al, da Universidade Federal do Rio de Janeiro publicado na Journal of Acupuncture and Meridian Studies, sobre a Acupuntura no tratamento das Doenças Cardiovasculares.
Só não coloco na categoria dos ótimos por ter excluído de sua base os artigos em idioma da terra mãe da Acupuntura (29 artigos), onde são realizados os estudos mais importante e coerentes (não sendo uma regra), e muito já falei sobre isso e até a dificuldade de incorporar a China, Japão ou Coreia nos estudos sobre Acupuntura. Nenhuma dificuldade no idioma justifica tal fato, até porque a qualidade do estudo se baseia nisso, deve se basear nisso, tudo o que sabemos de Acupuntura veio da China ou do Japão e exclui-los da base de dados é um erro inquestionável (desculpe a dureza).
Acupuncture for the Treatment of Cardiovascular Diseases: A Systematic Review
Introdução
A Organização Mundial de Saúde estima que 17,5 milhões de pessoas morreram de doenças cardiovasculares (DCV) em 2012, representando 31% de todas as mortes no mundo. A doença arterial coronariana (DAC) é a principal causa de morte, seguida por doença vascular cerebral. Juntos, ambos são responsáveis por 7,4 e 6,7 milhões de mortes, respectivamente. O número global de mortes causadas por DCV aumentou 12,5% durante a última década; nas últimas duas décadas, a prevalência de DCVs tem sido particularmente alta em países de baixa e média renda, que respondem por 80% das mortes causadas por DCV. O custo anual estimado de intervenções para prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares nesses países é pouco superior a US $ 8 bilhões. No Brasil, estima-se que aproximadamente US $ 3,2 bilhões foram gastos no setor de saúde com custos diretos para casos de DCV grave em 2004; Combinado com o custo indireto de aposentadorias e benefícios de incapacidade incorridos pelas CVDs, o efeito sobre a economia foi de cerca de US $ 12 bilhões.
O cenário descrito acima favorece a aplicação de terapias inovadoras e de baixo custo, como a maioria das terapias alternativas e complementares, para tratamento e prevenção de DCV. Métodos de medicina tradicional, incluindo acupuntura, eletroacupuntura (EA) e estimulação de pontos de acupuntura elétrica transcutânea (TEAS), têm sido cada vez mais adotados por profissionais de saúde, apesar da falta de evidências sobre seus efeitos sobre DCV.
A acupuntura é um método terapêutico tradicional da Ásia Oriental, que remonta a mais de 2000 anos. Baseia-se na estimulação neural periférica pela introdução de agulhas em regiões específicas da superfície do corpo, chamadas pontos de acupuntura ou acupontos, com a intenção de promover mudanças orgânicas e funcionais para fins terapêuticos ou simples neuromodulação. A comunidade científica ocidental vem estudando a eficácia da acupuntura e seus mecanismos fisiológicos de ação no alívio da dor, revelando ser um poderoso modo de estimulação sensorial. Recentemente, o número de estudos publicados sobre os efeitos da acupuntura em um amplo espectro de patologias e etiologias, como infecção, inflamação, disfunção do sistema nervoso autônomo, periférico e central, distúrbios metabólicos e DCVs aumentou.
EA é um método de acupuntura em que os acupontos são estimulados por uma corrente elétrica pulsante aplicada através de agulhas metálicas de um dispositivo de eletroestimulação. Uma das principais vantagens do EA, do ponto de vista clínico ou de pesquisa, é sua capacidade de definir a intensidade de maneira objetiva e quantificável, alterando a amplitude da onda e a freqüência.
Estimulação de pontos de acupuntura elétrica transcutânea (TEAS) é outro método de acupuntura. Baseia-se na aplicação de uma corrente elétrica pulsante na superfície da pele, acima das regiões correspondentes aos acupontos, usando eletrodos. Estudos realizados com ratos demonstraram que a eficácia e os mecanismos da resposta analgésica induzida pelo TEAS são semelhantes aos induzidos pelo EA e pela acupuntura. Além disso, foi demonstrado que a estimulação eléctrica em um ponto de acupunctura com a utilização de eléctrodos pode atingir tecidos profundos e induzir os efeitos pretendidos, sem a necessidade de agulhas, deste modo, reduzindo intercorrências causadas por agulhas, tais como desconforto por perfuração , risco de futuras infecções e argiria localizada.
Atualmente, os efeitos da acupuntura, EA e TEAS para o tratamento de DCVs ainda são pouco conhecidos, e a maioria de seus mecanismos ainda não foram completamente elucidados. Assim, o objetivo do presente estudo foi revisar a literatura sobre os efeitos da acupuntura, EA e TEAS nas DCVs.
Métodos
Esta revisão sistemática seguiu as recomendações dos Itens de Relatórios Preferenciais para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises, bem como o tutorial para a escrita de revisões sistemáticas.
Realizamos buscas bibliográficas nas bases de dados PubMed, SciELO e PEDro, utilizando combinações concomitantes e alternadas dos seguintes descritores em inglês: “acupuntura”, “eletroestimulação” e “eletroacupuntura” com “hipertensão”, “doença cardiovascular”, “artéria coronária”. “E” coração “como Medical Subject Headings (MeSH, http: // http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html); e os seguintes são os descritores portugueses: “acupuntura”, “eletroestimulação” e “eletroacupuntura” com “hipertensão”, “doenças cardiovasculares”, “doença coronariana” e “válvula cardíaca”. Dois revisores extraíram os dados independentemente. Ensaios clínicos publicados entre janeiro de 1997 e setembro de 2017, em inglês ou português, que forneceram o texto completo nas bases de dados mencionadas e indicaram resultados quanto à associação de uma das técnicas relevantes para tratamento e/ou prevenção de DCV, foram incluídos neste estudo. Revisões, estudos observacionais e experimentais usando modelos animais foram excluídos do estudo.
A qualidade metodológica dos estudos foi analisada com base no escore da escala Physiotherapy Evidence Database fornecida no banco de dados do PEDro (Tabela 1). Esta análise foi realizada de forma independente por dois avaliadores, e os desacordos foram resolvidos por discussão e consenso. Se um estudo selecionado não foi pontuado nesta base de dados, os autores o classificaram usando a versão da escala portuguesa (brasileira).
Resultados
Foram selecionados 506 artigos, dos quais 120 foram excluídos com base na data de publicação, 316 foram excluídos por não serem ensaios clínicos, 37 foram excluídos por não estarem disponíveis em inglês ou português (29 em chinês, 2 em espanhol, 2 em alemão, 1 em russo, 1 em japonês, 1 em coreano e 1 em persa) e 16 foram excluídos por não associar diretamente uma das técnicas com pelo menos uma DCV. Finalmente, 17 estudos foram incluídos na presente revisão (fig. 1) e estão resumidos na Tabela 2.
Na análise da variabilidade da freqüência cardíaca, a HF tem uma grande correlação com a modulação parassimpática da freqüência cardíaca, enquanto a LF está relacionada à modulação simpática.
Discussão
Nos estudos analisados nesta revisão, o acuponto mais utilizado entre as diferentes técnicas foi o acuponto PC6 (Neiguan) (10 estudos, 64,7%), seguido pelo acuponto E36 (6 estudos, 35,3%) e acupontos auriculares. (4 estudos, 23,5%). O uso simultâneo de acupontos PC6 e E36 também foi observado em cinco estudos clínicos para o tratamento da hipertensão. Anatomicamente, o coração é inervado pelos segmentos inferiores do nervo torácico e cervical superior, que também inervam a área somática ao redor do acuponto PC6. Além disso, o acuponto PC6 localiza-se na superfície do antebraço em região correspondente ao trajeto anatômico do nervo mediano, o que pode corroborar a relação entre o estímulo pontual e as alterações fisiológicas observadas no sistema cardiovascular.
Dentre as DCV, às quais as técnicas analisadas foram aplicadas clinicamente, a mais comum foi a hipertensão, totalizando 10 estudos. Destes, nove estavam relacionados à acupuntura e apenas um à EA, com 80% relatando resultados positivos na modulação da doença através da redução da pressão arterial (PA). Abdi et al realizaram um ensaio clínico randomizado duplo-cego controlado, no qual pacientes obesos e hipertensos (não recebendo terapia medicamentosa) foram submetidos à acupuntura auricular ou EA abdominal, em Tianshu (E25), Weidao (VB28), Zhongwan (VC12), Acupontos de Shuifen (VC9), Guanyuan (VC4) e Sanyinjiao (BP6), durante 6 semanas, mostrando uma diminuição mais expressiva na pressão arterial sistólica (PAS) e na pressão arterial diastólica (PAD) por EA abdominal em comparação à acupuntura auricular. Em um ensaio clínico randomizado, cego para avaliadores e para estatístico, conduzido por Liu et al, 15 pacientes hipertensos moderados primários foram submetidos à acupuntura nos pontos de acupuntura IG11, BP4, E36, F3 e PC6 duas vezes por semana durante 8 semanas; uma redução foi observada na PAD, mas não na PAS, apesar da melhora observada no tônus parassimpático. Yin et al, em outro ensaio clínico duplo-cego randomizado controlado, submeteram 21 pacientes hipertensos ou pré-hipertensos por 8 semanas de tratamento com acupuntura em vários acupontos, incluindo E36 e PC6, observando uma diminuição da PAS e PAD ao final de 17 sessões de tratamento em comparação com o grupo de acupuntura sham. Curiosamente, em um estudo, cego para os participantes e para estatísticos, realizado por Li et al., 65 pacientes hipertensos moderados (não recebendo medicação anti-hipertensiva) foram tratados com EA em PC5, PC6, E36 e E37 uma vez por semana durante 8 semanas, evidenciando uma redução na PAS e PAD, acompanhada por uma redução significativa na norepinefrina plasmática e níveis de renina no final do seguimento, sugerindo uma modulação fisiológica pela EA. Severcan et al relataram um aumento na concentração plasmática de óxido nítrico (NO) com uma diminuição na PAS e PAD observada após 10 semanas de tratamento de pacientes hipertensos com acupuntura em EXTRA 3 (Yintang), R3, F3, BP9, IG4 Pontos de acupuntura, C7, E36 e BP6. O NO é um potente vasodilatador produzido nas células endoteliais vasculares pela conversão do aminoácido arginina em citrulina, pela ação enzimática da NO sintase e desempenha um papel anti-hipertensivo crítico na homeostase da PA. EA, também, inibe o estímulo simpático, regulando a expressão de NO sintase no sistema nervoso central. O efeito depressor da EA sobre a PA ocorre principalmente pela vasodilatação dos vasos mesentéricos causada pela inibição do tônus simpático, responsável pela vasoconstrição.
Ao contrário dos estudos acima, Yeh et al, em um ensaio clínico randomizado, não observaram efeitos na PA e no equilíbrio simpático-vagal após 10 semanas de acupuntura auricular para o tratamento de pacientes com hipertensão primária. Além disso, Jiang, em um estudo controlado randomizado com 60 pacientes hipertensos, tratou o grupo de intervenção diariamente com acupuntura nos acupontos IG11 (Quchi), E40 (Fenglong) e F3 (Taichong) por 30 minutos, durante 6 dias, não observando diferenças na PA entre os grupos intervenção e controle após o seguimento. Isso pode ser explicado pelo fato de alguns pacientes serem, geralmente, de baixa resposta à acupuntura para redução da PA, evidenciando a necessidade de compreensão dos mecanismos envolvidos para uma prescrição mais precisa da acupuntura com esse objetivo.
A DAC foi outra importante aplicação da acupuntura entre as DCVs, observada em cinco estudos. Zamotrinsky et al, em um estudo controlado randomizado, submeteram 10 pacientes com DAC com incapacidade de realizar qualquer atividade sem angina ou angina em repouso para AA auricular.
Após 10 procedimentos, o AE exerceu um efeito vagotônico/simpaticolítico com uma diminuição do limiar de angina, com os pacientes não mais desenvolvendo angina em repouso ou após uma carga física moderada. Além disso, a dependência do tratamento com vasodilatadores diminuiu consideravelmente. Além disso, a EA melhorou as proteínas induzidas pelo estresse, como a proteína de choque térmico (HSP70i), que participa na eliminação de proteínas danificadas ou defeituosas, inibindo diretamente a apoptose.
Curiosamente, Wang et al mostraram, em um estudo randomizado controlado com 60 pacientes, que 30 minutos de EA administrada no acuponto PC6 antes da cirurgia de troca valvar cardíaca leva à cardioproteção, evidenciada por níveis séricos pós-operatórios reduzidos de troponina I cardíaca, marcador crítico de lesão miocárdica, menor uso de drogas inotrópicas e menor tempo de permanência na unidade de terapia intensiva. A ação cardioprotetora da EA também foi estudada por Wang et al em um estudo randomizado controlado com 204 pacientes. A AE foi realizada 30 minutos nos pontos de acupuntura Antiguan (PC6) e Ximen (PC4) 1 a 2 horas antes da intervenção coronária percutânea, resultando em uma menor incidência de infarto agudo do miocárdio, melhora na função cardíaca e menos eventos adversos, como súbita morte, arritmias, insuficiência cardíaca, trombose aguda, enfarte do miocárdio e AVC após intervenção coronária percutânea. Ho et al estimularam o acuponto EXTRA-6 de 22 pacientes que tiveram DAC angiograficamente comprovada (> 50% de estenose de diâmetro) por 30 minutos, demonstrando que a acupuntura melhorou a função cardíaca nesses pacientes, mas não nos controles. Embora o anteriormente descrito, Kurono et al demonstraram que em pacientes com angina vasoespástica, a acupuntura no acuponto EXTRA-6 poderia ser deletéria, levando a vasoespasmo da artéria coronária.
Segundo Lomuscio et al, o tratamento com acupuntura nos acupontos PC6, C7 e B15 leva a benefícios semelhantes aos da amiodarona, um agente antiarrítmico que é o fármaco mais eficaz no mundo para o tratamento da fibrilação atrial, reduzindo a recorrência de fibrilação atrial após terapia de cardioversão elétrica. Eletroestimulação transcutânea para isquemia periférica do membro foi estudada por Yilmaz et al, a eletroestimulação do nervo peroneal produziu um aumento substancial na velocidade do sangue na artéria tibial anterior, associada a melhores desfechos clínicos, em termos de maior distância percorrida. Os dois últimos estudos não sugeriram nenhum mecanismo para os efeitos observados.
Em conclusão, esta revisão demonstra que a acupuntura pode ser uma alternativa viável como terapia complementar para DCV, particularmente para hipertensão e DAC. No entanto, a heterogeneidade dos estudos não permite uma padronização de sua aplicação para cada doença específica, tornando necessários novos estudos para que seu uso se torne realidade.
