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Um olhar crítico sobre as diretrizes do NICE 2016: Acupuntura para dor lombar e ciática

Em 2017 a revista Medical Acupuncture (Volume 29) publicou este artigo em resposta ao National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Contexto: Em novembro de 2016, as Diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) para dor lombar (lombalgia) e ciática foram publicadas. De acordo com o NICE Guidelines Development Group (GDG), a acupuntura não é mais um tratamento recomendado para dor lombar e ciática, enquanto outras terapias, incluindo drogas anti-inflamatórias não esteroides, exercícios, epidurais e terapia manual são recomendadas como tratamentos.

Objetivo: O objetivo deste artigo é discutir como o processo de tomada de decisão do GDG por trás das recomendações contra a acupuntura – embora apoie tratamentos convencionais comuns para lombalgia e ciática – é inconsistente e carece de justificativa baseada em evidências suficiente.

Métodos: As evidências usadas para desenvolver as Diretrizes NICE para LBP e ciática de 2016 foram avaliadas criticamente usando a estrutura de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação e examinadas quanto a suas limitações.

Resultados: Há evidências predominantemente de qualidade moderada favorecendo a acupuntura em detrimento da simulação, sugerindo que a conclusão do GDG de que a acupuntura funciona por meio de efeitos não específicos é inconsistente com as evidências do NICE. As evidências do NICE comparando a acupuntura aos cuidados habituais (ou lista de espera) também demonstram a eficácia da acupuntura. As análises do GDG excluíram estudos de idioma não inglês e avaliaram a acupuntura por padrões diferentes, em comparação com outras recomendações.

Conclusões: A acupuntura demonstra eficácia e eficácia no tratamento da lombalgia e ciática. Cada uma das recomendações do GDD para o tratamento da LBP e da ciática deve ser reavaliada da forma mais consistente possível pelos mesmos padrões para atenuar quaisquer inconsistências. As análises de acupuntura devem incluir estudos sem restrições de linguagem e fator na dose de acupuntura e tipos de dispositivos sham para reduzir o viés potencial nas conclusões tiradas.

DIRETRIZES AGRADÁVEIS SOBRE A ACUPUNTURA PARA LBP E CIÁTICA

Em novembro de 2016, o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) publicou suas diretrizes para o tratamento da dor lombar (lombalgia) e ciática. Esse impressionante projeto totalizou mais de 3.500 páginas e é resultado de considerável deliberação e tomada de decisões informadas baseadas em evidências. Apesar disso, a justificativa de algumas recomendações permanece controversa.

De acordo com o Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes (GDG), a acupuntura não é mais um tratamento recomendado para lombalgia, porque nenhum efeito clinicamente importante consistente estava disponível quando a acupuntura verdadeira foi comparada com a acupuntura sham. Isso sugere que a acupuntura funciona por efeitos contextuais não específicos. A acupuntura, portanto, foi considerada não eficaz, embora tenha sido considerada eficaz. A dissonância surge, pois, a acupuntura foi excluída com base em sua eficácia, enquanto este critério não foi usado para excluir recomendações de terapias convencionais, como anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs), exercícios, epidurais e terapia manual. Além disso, a qualidade das evidências fornecidas para justificar as decisões tomadas era insuficiente, colocando assim cada recomendação em questão.

Embora algumas das inconsistências nas Diretrizes do NICE Draft de 2016 tenham sido exploradas anteriormente, as Diretrizes NICE concluídas de 2016 ainda não foram avaliadas até agora. O objetivo deste artigo é demonstrar evidências de que o processo de tomada de decisões por trás das recomendações do GDG contra a acupuntura – ao mesmo tempo em que suporta tratamentos convencionais comuns para dor lombar e ciática – é inconsistente e carece de justificativa baseada em evidências suficientes.

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MÉTODOS

As respectivas evidências fornecidas nas Diretrizes NICE de 2016 para lombalgia e ciática para desenvolver recomendações de tratamento foram avaliadas criticamente usando a estrutura de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) (Tabela 1). Além disso, limitações da evidência que o GDG usou para desenvolver estas diretrizes foram examinadas.

RESULTADOS

Acupuntura Verdadeira Versus Sham

A comparação entre acupuntura real versus acupuntura simulada para o tratamento da dor lombar e ciática mostrou que de 32 desfechos, 9 foram clinicamente e estatisticamente significativos em favor da acupuntura, 20 foram estatisticamente significativos em favor da acupuntura e 3 foram estatisticamente significativos em favor do sham.

Dos 9 desfechos mostrando melhorias clínica e estatisticamente significativas em favor da acupuntura, 1 foi de baixa qualidade mostrando melhoria do domínio físico da qualidade de vida (QV) em ± 4 meses. Um segundo desfecho foi de alta qualidade, mostrando redução do sofrimento psicológico em 4 meses. Os 7 desfechos restantes foram de qualidade moderada, mostrando melhorias no domínio físico da QV em > 4 meses; QoL domínio de saúde geral em ± 4 meses; Domínio da função de QV a ± 4 meses; Domínio de limitação da função física da QV a ± 4 meses; Domínio de vitalidade QoL a ± 4 meses; Domínio da função social da QV a ± 4 meses; e domínio de limitação de papéis emocionais de qualidade de vida em ± 4 meses. Considerando evidências de qualidade predominantemente moderadas em favor da acupuntura, a conclusão do GDG de que a acupuntura funciona por meio de efeitos não específicos é inconsistente com as evidências.

Os documentos do GDG no Apêndice C.9 das Normas NICE de 2016 que excluíam qualquer estudo não inglês, o que sugere que as evidências usadas para apoiar as recomendações do NICE foram insuficientes devido a um viés linguístico. Por exemplo, um estudo foi conduzido para explorar o impacto da pesquisa de bancos de dados de língua chinesa, além de bancos de dados em inglês sobre os resultados de revisões sistemáticas sobre acupuntura publicados até 2009. Constatou-se que 68,6% das revisões que não pesquisaram bancos de dados chineses não foram conclusivas, enquanto isso era verdade para 30,8% das revisões que pesquisaram os bancos de dados da língua Chinesa. No Apêndice L.9 das Normas NICE de 2016, o GDD excluiu oito estudos porque eles não foram escritos em inglês, o que adiciona viés potencial à análise final. Os autores atuais identificaram 5 estudos não escritos em inglês que examinaram a acupuntura verdadeira versus placebo para lombalgia que não foram incluídos na análise das diretrizes NICE de 2016, mas foram incluídos na última revisão publicada da Cochrane para LBP. Não houve razão para a exclusão desses estudos no apêndice L.9 das Normas NICE de 2016. Dado que 3 de 5 dos estudos eram estatisticamente a favor da acupuntura e que não eram inclusos na análise final, é possível que as análises usadas pelo GDD possam ter sido distorcidas para não favorecer a acupuntura.

A literatura passada sugere que nenhuma modalidade de acupuntura simulada pode ser considerada inerte devido a evidências que descrevem a ativação aferente tátil do C, que é conhecida por aliviar o desconforto e aumentar o senso de bem-estar. Isto sugere que o verdadeiro efeito da acupuntura pode ser subestimado quando comparado ao sham. Além disso, os efeitos de diferentes modalidades simuladas são incertos. As análises das Diretrizes NICE de 2016 reuniram estudos que usaram diferentes modalidades de acupuntura simulada, incluindo pontos de inserção variáveis ​​e métodos de punção. A falta de estratificação de acupuntura simulada nas análises pode ter adicionado viés para o verdadeiro efeito da acupuntura, de modo a afetar potencialmente as conclusões tiradas.

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Acupuntura versus cuidados habituais (ou lista de espera)

Mesmo se a acupuntura fosse considerada não eficaz, os dados do NICE comparando acupuntura versus cuidados habituais (ou lista de espera) demonstraram a eficácia da acupuntura. Dos 20 desfechos, 9 mostraram achados clínicos e estatisticamente significativos em favor da acupuntura, com os 11 resultados restantes mostrando achados estatisticamente significativos em favor da acupuntura.

Dos 9 desfechos mostrando melhora clinicamente e estatisticamente significativa da acupuntura em comparação com os cuidados habituais (ou lista de espera), foi de muito baixa qualidade mostrando redução da intensidade da dor em ± 4 meses. Um segundo resultado foi de alta qualidade mostrando melhora da QV física domínio em ± 4 meses. Os restantes 7 resultados foram de qualidade moderada mostrando melhorias no domínio da QV em 4 dias; função (Questionário de Incapacidade Roland & Morris, Questionário de Capacidade Funcional de Hannover e índice de Incapacidade da Dor) em ± 4 meses; função (Questionário de Capacidade Funcional de Hannover) aos > 4 meses; dias com analgésicos a ± 4 meses; e 50% de critérios de resposta.

Apesar de ter sérias limitações, uma análise custo-benefício favoreceu a acupuntura e os cuidados habituais apenas para a LBP com ou sem ciática (relação custo-benefício incremental: $ 6.480 USD por ano de vida ajustado pela qualidade), apoiando ainda mais o uso da acupuntura.

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Acupuntura versus AINEs

O GDG comparou a acupuntura com os AINEs e encontrou evidências de baixa qualidade sugerindo nenhuma diferença clinicamente significativa para todos, exceto um desfecho. Os AINEs foram favorecidos pela gravidade da dor ± 4 meses, embora o resultado tenha sido impulsionado por um único estudo (n treatment = 29, n control = 29), que utilizou apenas uma única sessão de acupuntura. Isso sugere que a acupuntura pode ser comparável a AINEs, mas os AINEs são recomendados em detrimento da acupuntura. Há evidências de qualidade baixa a moderada para apoiar os AINEs como clinicamente superiores ao placebo em termos de dor, qualidade de vida e função. No entanto, há evidências predominantemente moderadas a de alta qualidade para apoiar a acupuntura verdadeira, como clinicamente superior ao placebo, termos de QV e função. Além disso, o resultado clinicamente superior do estudo para desfechos de dor em favor dos AINEs pode não ser relevante para o público, pois o resultado foi determinado pela comparação do Etoricoxib, um medicamento que não é aprovado para uso na América do Norte, com placebo. Embora o argumento dos autores atuais seja sujeito à indireta, há evidências de maior qualidade para a acupuntura do que para os AINEs na comparação de cada terapia com Sham/placebo. Isso destaca outra inconsistência no processo de tomada de decisão do GDG.

Terapias Convencionais Versus Sham

Enquanto exercícios, injeções epidurais e terapia manual são tratamentos recomendados, não há evidências suficientes para justificar sua eficácia. Apenas testes únicos estavam disponíveis comparando o exercício individual com o sham e o exercício em grupo com sham, respectivamente. O primeiro ensaio (n treatment = 86, n control = 95) utilizou uma simulação de tratamento ativo, enquanto o último (n treatment = 14, n control = 12) não teve validade relativa à simulação e sofreu de imprecisão. Além disso, evidências de resultados em favor de injeções epidurais de anestésicos locais e esteroides é apoiada por apenas estudos isolados (n treatment = 28, n control = 37; n treatment = 80, n control = 80) comparando a intervenção a sham. Finalmente, manipulação, mobilização ou técnicas de tecido moles, foram recomendadas como parte dos pacotes de tratamento multimodal. Houve evidência questionável de manipulação manual versus terapia sham e de tecidos moles versus sham. Dos 14 desfechos, apenas 1 desfecho foi clinicamente significativo em favor da manipulação manual (evidência moderada: melhoria do domínio físico da QV em ± 4 meses), embora impulsionado por um único estudo (n treatment = 97, n control = 95). De 3 desfechos, apenas 1 foi clinicamente significativo em favor da terapia de tecidos moles (qualidade muito baixa: redução da intensidade da dor em ± 4 meses). Enquanto isso, todos os resultados para terapia manual e terapia de tecidos moles em pacotes de tratamento multimodal comparados à massagem simulada ou de modalidade única foram alimentados por estudos individuais (n treatment = 20, n control = 20; n treatment = 31, n control = 29).

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DISCUSSÃO

As evidências do NICE comparando acupuntura real com simulação de tratamento da dor lombar e ciática, quando examinadas pelo modelo GRADE, demonstraram evidências predominantemente moderadas de qualidade em favor da acupuntura. Essas evidências da eficácia da acupuntura poderiam ter sido ainda maiores se fossem incluídos estudos em língua não-inglês (5 dos quais foram incluídos na última revisão Cochrane de acupuntura para lombalgia) nas análises do NICE. Da mesma forma, as evidências do NICE mostraram evidências predominantemente de qualidade moderada, demonstrando a eficácia da acupuntura em comparação com os tratamentos habituais de tratamento (ou lista de espera).

Esses resultados positivos para a acupuntura no tratamento da dor lombar e ciática estiveram presentes, apesar dos estudos de associação do GDG que usaram diferentes tipos de intervenções com acupuntura simulada, tais como dispositivos de acupuntura mínima ou sham de não punção. O GDG também reuniu estudos que administraram o tratamento uma vez com estudos que administraram o tratamento até vinte vezes. Notavelmente, uma revisão sistemática sobre acupuntura para dor crônica conduziu uma análise estratificada explorando a frequência de intervenção. Verificou-se que 6 ou mais tratamentos foram associados a desfechos positivos, o que enfatiza a precedência para as análises para contabilizar várias frequências de tratamento.

Há evidências melhores (de moderada a alta qualidade) que apoiam a acupuntura real em relação à QV e à função do que evidências para AINEs (qualidade baixa a moderada). O GDG concluiu com base em um único estudo comparando a acupuntura (1 sessão) para os AINEs para alívio da dor que os AINEs produziam alívio superior da dor, o qual, como observado acima, é baseado em uma dosagem inadequada de acupuntura.

Da mesma forma, embora o GDD tenha aprovado exercícios, injeções epidurais e terapia manual como tratamentos recomendados para lombalgia e ciática, aqui é insuficiente evidência alimentada por 1 ou 2 estudos em que estas recomendações foram baseadas.

CONCLUSÕES

Para fazer uma recomendação contra a acupuntura para tratar lombalgia e ciática com base em sua eficácia, é necessário garantir que a respectiva análise inclua estudos sem restrições de linguagem, distinguir os tipos de simulação (como dispositivo sham mínimo de acupuntura e non puncture) e considerar a dose de acupuntura administrada nos ensaios examinados. Outra comparação pode ser feita para provar a eficácia da acupuntura, evitando a questão do uso de dispositivos sham, que são sugeridos como controles ativos. Especificamente, futuras análises devem comparar a acupuntura a medicamentos que foram comprovados em vários ensaios controlados randomizados de baixo risco. Em seguida, há uma necessidade de mais ensaios de alta qualidade sobre a eficácia dos AINEs e comparando AINEs com acupuntura para esclarecer ainda mais a inconsistência na recomendação de AINEs, bem como AINEs sobre a acupuntura para dor lombar e ciática. Questões com segurança dos AINEs, em comparação com a acupuntura e outros cuidados convencionais, também devem ser consideradas como parte de qualquer análise de intervenções de lombalgia e ciática. Por fim, os autores atuais esperam que cada uma das recomendações do GDG, como as terapias convencionais, seja reconsiderada e reavaliada da forma mais consistente possível aos mesmos padrões para atenuar quaisquer inconsistências.

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