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Efeito da acupuntura no íleo pós-operatório após gastrectomia distal para câncer gástrico

Pacientes

Realizou-se um estudo prospectivo, randomizado, controlado e de fase III em pacientes submetidos à gastrectomia distal para câncer gástrico comprovado histologicamente no Centro Médico da Universidade Católica de Daegu de março a dezembro de 2015.

Os critérios de inclusão foram: pacientes submetidos a gastrectomia distai eletiva para câncer gástrico Tinham mais de 18 anos de idade, com estatuto físico da American Society of Anesthesiologists grau I-III, e que forneceram consentimento informado por escrito. Foram excluídos os pacientes com história de cirurgia abdominal ou pélvica maior, aqueles com contraindicações para dispositivos de estimulação elétrica (marca-passo ou desfibrilador implantável) e aqueles que eram alérgicos a agulhas de acupuntura. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Centro Médico da Universidade Católica de Daegu (DCMC-CR-14-002) e foi obtido o consentimento informado de todos os pacientes.

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Uma parte do sistema gastrointestinal acompanhado do Estomago, Duodeno, Jejuno, Colón IG e o Íleo

 

Design de estudo

Os pacientes foram randomizados antes da cirurgia usando randomização simples para os grupos de acupuntura (A) ou não-acupuntura (NA) em razão 1: 1. De acordo com nosso estudo prospectivo, aleatorizado, a diferença nos marcadores sitz remanescentes no intestino delgado entre os grupos no pós-operatório 3 foi de 10,6, com desvio padrão de 9,6; Foi necessário um tamanho de amostra de 18 pacientes em cada grupo para obter uma potência de 90% com um nível de significância de 0,025 (comparações de 2 pares).

Assim, foi necessário um tamanho de amostra de 40 pacientes para o presente estudo, assumindo uma taxa de abandono de 10%. Todos os pacientes em ambos os grupos receberam o mesmo manejo pós-operatório. Cada paciente recebeu analgesia intravenosa controlada pelo paciente para controle da dor imediatamente após a operação e não recebeu analgesia peridural. A deambulação precoce foi incentivada a partir do dia após a operação. Exame físico incluindo ausculta abdominal foi realizado diariamente, e goles de água foram iniciados em sons auditivos do intestino. Quando o paciente podia tolerar ingestão de água sem sintomas ou eventos adversos, uma dieta líquida foi iniciada a partir do dia seguinte. Similarmente, uma dieta macia foi começada do seguinte dia após a ingestão tolerada da dieta líquida. Os pacientes receberam alta quando toleravam uma dieta sólida e eram totalmente ambulatoriais.

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Ponto Estômago 36, bastante usado em diversas patologias e também para analgesia

Intervenção com Acupuntura

Os tratamentos de acupuntura foram administrados no Centro Médico da Universidade Católica de Daegu por médicos coreanos de medicina tradicional. O tratamento com acupuntura no grupo A foi administrado uma vez por dia durante 5 dias consecutivos a partir do 1º dia de pós-operatório. Cada sessão durou de 25 a 30 minutos, a partir do momento em que a primeira agulha foi inserida. Utilizaram-se agulhas de acupuntura de uso único, estéreis, descartáveis ​​(aço inoxidável, 0,20 mm de diâmetro e 40 mm de comprimento).

Os acupoints utilizados neste estudo foram baseados na medicina coreana tradicional e outros estudos. Durante cada sessão de acupuntura, cada paciente recebeu 16 agulhas de acupuntura em E-36 bilateral (Zusanli), BP-6 (Sanyinjiao), IG-4 (Hegu), TA-6 (Ziagou), F-3 (Taichong) IG-11 (Quchi), e unilateralmente em VG-20 (Baihui), EX (Yintang), VG-26 (Shuigou) e VC-24 (Chengjiang). A ponta da agulha de acupuntura foi localizada na camada muscular. As agulhas de acupuntura foram inseridas perpendicularmente aos pontos de acupuntura nas extremidades até uma profundidade de aproximadamente 20 mm da superfície da pele. Os pontos de agulha localizados na cabeça, tais como VG-20, EX-3, VG-26 e VC-24, eram incapazes de serem acessíveis a 20 mm de profundidade; Portanto, inserimos agulhas de acupuntura 5 mm de profundidade em um ângulo de 30 graus para a pele. A estimulação eléctrica (ES-160, Ito Co., Ltd., Tóquio, Japão) a uma frequência de 100 Hz foi aplicada em E-36, BP-6, IG-4 e TA-6. Nenhum tratamento de acupuntura foi realizado no grupo de NA, mas outras estratégias de manejo perioperatório foram aplicadas uniformemente com as do grupo A.

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Ponto 4 do meridiano do intestino grosso (IG4)

 

Resultados

A acupuntura tem sido usada como uma modalidade de integração minimamente invasiva para distúrbios de motilidade gastrointestinal na China e na Coréia há milhares de anos e agora está sendo aceito por médicos e pacientes no Ocidente como uma opção de tratamento eficaz para vários distúrbios GI funcionais. A acupuntura melhora a motilidade gastrointestinal em modelos animais e tem um efeito positivo na motilidade GI em voluntários saudáveis, pacientes com gastroparesia diabética e aqueles que foram submetidos à histerectomia transabdominal e cirurgia do cólon. No entanto, o papel da acupuntura para reduzir POI é menos claro, e os dados da literatura chinesa e ocidental são escassos.

Até à data, 3 ensaios controlados aleatórios devidamente conduzidos para prevenir POI após cirurgia com acupuntura foram publicados na literatura inglesa. Meng et ai., designaram aleatoriamente 90 pacientes com POI prolongado para receber eletroacupuntura ou ausência de acupuntura após a cirurgia, mas não mostraram diferenças significativas no tempo até o primeiro movimento intestinal e os escores de dor entre os dois grupos. Deng et ai., designaram aleatoriamente 81 pacientes para receber acupuntura verdadeira ou sham acupuntura após cirurgia de cólon, mas, acupuntura verdadeira não reduziu POI em comparação com a acupuntura simulada. Ng et ai., atribuíram aleatoriamente 165 pacientes que foram submetidos a cirurgia laparoscópica eletiva para câncer de cólon e reto superior para receber eletro-acupuntura ou falha ou ausência de acupuntura após a cirurgia. Em seu estudo, a eletro-acupuntura reduziu a duração do POI, o tempo deambulação e os requerimentos analgésicos pós-operatórios, em comparação com os grupos de acupuntura não simulada ou simulada. No entanto, até onde sabemos, nenhum outro estudo foi realizado em pacientes submetidos à cirurgia gástrica.

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Cirurgia Gástrica

 

A seleção de acupoints para nosso estudo foi baseada no consenso perito fornecido por acupunturistas qualificados e experientes. O ponto de acupuntura mais utilizado para o tratamento de POI em estudos clínicos é E-36. A eletroacupuntura em E-36 com 100 Hz de estimulação elétrica reduz a necessidade analgésica pós-operatória e os efeitos colaterais associados em pacientes submetidos à cirurgia abdominal inferior. Utilizamos também outros pontos de acupuntura, como BP-6, IG-4 e TA-6 com estimulação elétrica, que é eficaz em pacientes com POI e que são amplamente utilizados para tratar doenças GI. Os efeitos terapêuticos combinados da eletro-acupuntura nesses pontos de acupuntura contribuem para a recuperação acelerada dos POI via parassimpática e via colinérgica.

É importante definir parâmetros específicos ao avaliar um paciente para POI. Um parâmetro comumente usado é o tempo para recuperar a função GI, que é um ponto final composto de 3 componentes que inclui o tempo até que o paciente primeiro tolere alimentos sólidos e o tempo até que o paciente primeiro passe flatos ou mostre o movimento do intestino. Neste estudo, o grupo A apresentou um tempo significativamente mais rápido que o grupo NA (2,33 ± 0,49 versus 2,94 ± 0,80 dias, P = 0,009). No entanto, flatos é muitas vezes considerado como um parâmetro insensível, e o tempo para retomar a dieta pode ser influenciado pela percepção do paciente e pode ser facilmente manipulado pelo clínico assistente.

Duas técnicas têm sido utilizadas para avaliar a motilidade gastrointestinal, como o trânsito de marcadores sitz (plásticos) vistos radiograficamente e o trânsito de radioisótopos detectados pela gama-câmara (cintilografia). Os marcadores de Sitz têm sido usados ​​por mais tempo e estão amplamente disponíveis porque são marcadores simples e claramente identificáveis. Neste estudo, inserimos uma cápsula sitz (20 marcadores sitz / cápsula) no intestino distal na anastomose e contamos o número remanescente de marcadores visíveis na radiografia do intestino delgado a cada dois dias. Este método forneceu dados quantitativos para POI. Portanto, adotamos o número de marcadores sitz remanescentes no intestino delgado como a única medida de desfecho primário para este estudo porque era mais objetiva e poderia ser prontamente registrada pelo avaliador sem viés.

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A prevenção de POI, uma das principais causas de descarga tardia após cirurgia abdominal, é o objetivo mais importante dos protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). O termo ERAS é frequentemente utilizado para descrever um programa de cuidados perioperatórios multimodal que foi anteriormente chamado de “cirurgia de via rápida”. Este programa compreende vários elementos de cuidados perioperatórios baseados em evidências que são individualmente benéficos e resultam em resultados cirúrgicos substancialmente melhorados quando usados ​​em conjunto. Vários fatores estão incluídos nos protocolos ERAS, incluindo mastigação de goma, analgesia mid-thoracic epidural, óxido de magnésio oral, bisacodyl e supositórios para promover a motilidade intestinal após a cirurgia abdominal. Estes protocolos reduzem o tempo para um movimento intestinal por 1 a 2 dias. Neste estudo, demonstrou que a acupuntura pode ser facilmente e com segurança aplicada para melhorar a recuperação da motilidade intestinal e pode ser útil como um fator potencial em protocolos ERAS.

Devido aos poucos estudos na área, existem poucas evidencias para o tratamento, mas já foi mostrado sua eficácia e esse estudo já deu possibilidades a novos estudos

Este estudo tem várias limitações. Em primeiro lugar, embora o mesmo tratamento pós-operatório tenha sido aplicado em ambos os grupos, o grupo A recebeu mais atenção por pelo menos 25 a 30 minutos por dia como parte do tratamento de acupuntura em comparação com o grupo de NA. Como a acupuntura simulada não foi utilizada neste estudo, a falta de interação entre médico e paciente no grupo de NA poderia ter afetado os resultados. Em segundo lugar, este estudo foi conduzido em pacientes que foram submetidos a gastrectomias abertas, bem como laparoscópicas; Contudo, houve apenas 5 gastrectomias laparoscópicas na população estudada. Embora não houvesse diferença significativa no método operatório entre os grupos de tratamento, a possibilidade permanece de que a duração do POI foi influenciada pelo fato de os pacientes serem submetidos à cirurgia aberta ou laparoscópica. Finalmente, o pequeno número de pacientes pode ter sido insuficiente para comparar os resultados cirúrgicos. No entanto, observamos resultados mais favoráveis ​​para cada um desses resultados cirúrgicos no grupo A do que aqueles no grupo NA, embora não haja significância estatística. Portanto, outros estudos em larga escala são justificados para validar e generalizar esses achados.

Em conclusão, este estudo mostrou que a acupuntura poderia promover a passagem de marcadores sitz no intestino delgado. Este resultado pode refletir o efeito potencial da acupuntura na redução da duração do POI após a cirurgia de câncer gástrico, pela recuperação precoce do movimento do intestino delgado. Embora estudos adicionais sejam justificados para validar esses achados, a acupuntura poderia reduzir POI e ser usado como um método de protocolo ERAS para pacientes submetidos à cirurgia de câncer gástrico.

Fonte: Journal of Gastric Câncer

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