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Acupuntura mais moxabustão para herpes zoster: Uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados

RESUMO

O herpes zoster é uma condição inflamatória aguda que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida. As terapias antivirais são eficazes, mas não atendem às expectativas dos pacientes de alívio sintomático. Acupuntura e moxabustão têm sido utilizados para o herpes zoster. Esta revisão sistemática avaliou sua eficácia e segurança. Nove bases de dados em inglês e chinês foram pesquisadas a partir de suas injeções até março de 2016. Foram incluídos ensaios controlados randomizados que avaliaram a combinação de acupuntura mais moxabustão em herpes zoster adulto. Os resultados incluíram intensidade e duração da dor, qualidade de vida e eventos adversos. A meta-análise foi realizada utilizando o software RevMan (versão 5.3). Nove estudos (945 participantes) foram incluídos. A intensidade da dor (escala analógica visual) foi menor entre os que receberam acupuntura mais moxabustão em comparação com a farmacoterapia (um estudo, MD -8,25 mm, IC 95%: -12,36 a -4,14). O significado clínico deste resultado ainda não foi estabelecido. Alguns benefícios foram observados para outros efeitos dolorosos e cutâneos e melhora global dos sintomas. Foram notificados eventos adversos ligeiros nos grupos de intervenção. Acupuntura mais moxabustão pode melhorar a dor e os resultados cutâneos, embora a evidência atual seja limitada pelo número de estudos e deficiências metodológicas.

INTRODUÇÃO

O herpes zoster é o resultado da reativação do vírus varicela zoster, geralmente adquirido durante a infância (Dworkin et al., 2007). A fase aguda do herpes zoster é caracterizada por dor intensa e lesões unilaterais. 

São observadas três fases clínicas: fase prodrômica (ocorrência de dor antes da erupção das lesões); Fase aguda (vesículas se desenvolvem, postulam e crosta); E a fase de cicatrização (desaparecimento de crostas de lesões) (Volpi, Gross, Hercogova, & Johnson, 2005). As lesões são tipicamente limitadas a um dermatoma, aparecem em clusters e são acompanhadas por eritema (Dworkin et al., 2007; Gross et al., 2003).news_014

A idade é um fator de risco chave para o desenvolvimento de herpes zoster (Volpi et al., 2005), devido à diminuição da imunidade mediada por células específica do vírus varicella zoster com a idade avançada (Gershon et al., 2010). Outros fatores de risco incluem etnia caucasiana (Gershon et al., 2010), sexo feminino (Gershon et al., 2010), história familiar (Ansar, Farshchian, Ghasemzadeh, & Sobhan, 2014; Hicks et al. Heymann et al., 2008) e trauma mecânico (Gershon et al., 2010).

O tratamento com terapias antivirais é recomendado para pacientes com idade superior a 50 anos, pacientes imunocomprometidos e pacientes com zoster envolvendo mais de um dermátomo (Dworkin et al., 2007; Gross et al., 2003). As diretrizes de prática clínica recomendam terapias antivirais para acelerar o tempo de cicatrização (aciclovir, valaciclovir, famciclovir e brivudina) (Dworkin et al., 2007; Gross et al., 2003) e tratamentos de manejo da dor como paracetamol / acetaminofeno, analgésicos opióides e Antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes para dor significativa (Dworkin et al., 2007, Volpi et al., 2005).

As terapias antivirais podem reduzir o tempo de cicatrização, porém uma revisão Cochrane recente (Chen et al., 2014) descobriu que não foram eficazes na redução da incidência de neuralgia pós-herpética (NPH), uma seqüela comum do herpes zoster. Gater et ai. (2014) avaliaram a satisfação do paciente com o tratamento para herpes zoster usando o Questionário de Satisfação do Tratamento para Medicação (TSQM, versão II). A satisfação do paciente foi maior no domínio dos “efeitos colaterais” e menor no domínio “efetividade” do TSQM.

A acupuntura mostrou ser um tratamento eficaz para alguns tipos de dor (Lee & Ernst, 2011) e várias condições de pele (Chen & Yu, 2003), e pode proporcionar benefícios durante o estágio agudo do herpes zóster (Ursini et al. , 2011). Moxabustão envolve a queima da erva Artemesia vulgaris L. perto da pele, geralmente perto de pontos de acupuntura. Uma revisão sistemática de moxabustão para a dor encontrada moxabustão reduziu a dor associada com osteoartrite e pode reduzir a dor em escleroma e herpes zoster (Lee, Choi, Kang, Lee, & Ernst, 2010). A acupuntura e a moxabustão são recomendadas nas diretrizes de prática clínica da medicina chinesa para o tratamento dos sintomas agudos do herpes zoster (Liu et al., 2013) e são freqüentemente usadas em combinação na prática clínica.

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MÉTODO

Foram pesquisadas cinco bases de dados em inglês (PubMed, Embase, CINAHL, CENTRAL e AMED) e quatro bases de dados chinesas (CBM, CNKI, CQVIP, Wanfang Data) desde as iniciações até fevereiro de 2014, com uma busca de atualização em março de 2016. Os termos de pesquisa foram agrupados de acordo (Herpes zoster, zoster, vírus varicela zoster e variantes), intervenção (acupuntura, moxabustão e variantes) e desenho do estudo (randomizado, controlado, placebo e variantes).

Os estudos foram excluídos se a condição a ser tratada fosse NPH, complicações do herpes zoster (síndrome de Ramsay Hunt, zoster opthalmicus, zoster sine herpete, zoster visceral ou disseminado, infecções bacterianas) ou incluídos pacientes imunocomprometidos (por exemplo, HIV, câncer, diabetes ou amamentação).

Os resultados primários foram intensidade da dor, medida na escala analógica visual (VAS), pontuação de dor McGill, ou outras escalas de avaliação (por exemplo, escala de classificação verbal) e tempo para a resolução da dor.

Os resultados secundários incluíram medidas de cicatrização de lesão (tempo até à resolução da erupção cutânea, tempo até à cessação da nova formação de lesão, tempo até à formação da crosta); Qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), medida no Inventário Zoster Brief Pain, Initial Zoster Impact Questionnaire, ou outras medidas de qualidade de vida; Incidência de PHN; (TER), definida como uma melhoria da lesão em 30% ou mais, e uma redução significativa da dor, de acordo com uma diretriz chinesa (Administração Estatal de Medicina Tradicional Chinesa, 1994).

Características dos estudos, detalhes das intervenções e comparadores, resultados e resultados foram extraídos em uma planilha pré-definida. A avaliação da qualidade foi feita de forma independente por dois pesquisadores (KW, WZ), utilizando a ferramenta Cochrane Collaboration’s risk of bias. Se o desacordo foi visto nas avaliações, isso foi resolvido através de discussão com um terceiro pesquisador (MC). Os dados contínuos foram apresentados como diferença de média (MD) e os dados dicotômicos foram apresentados como razão de risco (RR), com intervalos de confiança de 95% (IC). Foi utilizado um modelo de efeitos aleatórios para todas as análises. A heterogeneidade estatística foi considerada presente quando p <0,10 no teste do Qui-quadrado quanto à heterogeneidade, ea estatística I 2 foi superior a 50%. A heterogeneidade estatística foi explorada através de análise de sensibilidade para estudos avaliados como baixo risco de viés para a geração de seqüências, e outra análise de subgrupos foi planejada de acordo com o tipo de comparação e uso de pontos de acupuntura local ou distal. Se 10 ou mais estudos foram incluídos em uma metanálise, planejamos explorar o viés de publicação através da inspeção visual dos gráficos em funil. Isto não foi possível, uma vez que nenhuma das metaanalises incluiu 10 estudos. O protocolo para esta revisão foi publicado no PROSPERO (registo n ° CRD42015029303).

Os tratamentos utilizados nos grupos de comparação incluíram tratamentos recomendados por guia, isoladamente ou em combinação com outros tratamentos. Dois estudos compararam a acupuntura mais a moxabustão com a terapia antiviral isolada (aciclovir) (Chen, 2012; Lin & Zhao, 2012), três estudos usaram terapia antiviral, como aciclovir (Bao, 2011) e valacylovir (Li, 2014) em combinação com vitaminas (B1, B12 ou derivados) (Bao, 2011; Li et al., 2014) ou vitaminas e compressas salinas (Li, 2011). Um estudo usou a droga antiviral moroxydine em combinação com o anticonvulsivante carbamazepina (Lu, 2004), e três estudos usaram drogas antivirais acyclovir (Yang, 2014) ou valacyclovir (Liu, 2010, Wang, 2011) com analgésicos gabapentina (Yang, 2014). ), Prednisona (Wang, 2011) ou carbamazepina (Liu, 2010) e outros tratamentos (Liu, 2010; Wang, 2011; Yang, 2014). Vitaminas B1 e B12 são comumente usados na China para ajudar a reparação do nervo.

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DOR

Um estudo relatou os escores de dor VAS no final do tratamento e aos 60 dias (Li, 2011). A pontuação da dor no final do tratamento foi 8,25 mm menor naqueles que receberam acupuntura mais moxabustão em comparação com valaciclovir mais vitamina B1 e compressa salina, com diferença estatística significativa demonstrada (MD 28,25 mm; IC 95%: 212,36 a 24,14).

Dois estudos relataram tempo até a resolução da dor (Lin & Zhao, 2012; Wang, 2011). Um estudo não especificou o tempo a partir do qual a medida foi feita (Wang, 2011), e os dados foram excluídos deste resultado. O outro estudo relatou o tempo desde o início do tratamento até a resolução da dor (Lin & Zhao, 2012). A resolução da dor foi alcançada 6,59 dias antes nos participantes que receberam acupuntura mais moxabustão em comparação com o aciclovir oral e tópico (MD 26,59 dias, IC 95% 28,07 a 25,11). Deve notar-se que o aciclovir tópico não é eficaz para o herpes zoster e não é recomendado nas directrizes da prática clínica (Dworkin et al., 2007). Um estudo relatou o tempo de início da erupção para a resolução (Li, 2011). A resolução da erupção cutânea ocorreu 3,4 dias antes no grupo de acupuntura mais moxabustão do que no grupo de comparação (valacyclovir mais vitamina B1 e compressa salina, MD 23,4 dias, IC 95% 23,71 a 23,09).

A formação de crosta medida a partir do início da erupção ocorreu 1,42 dias antes naquelas que receberam acupuntura mais moxabustão em comparação com aquelas que receberam valaciclovir mais vitamina B1 e compressa salina (MD 21,42 dias; IC 95% 21,52 a 21,32). Quando medido desde o início do tratamento, o benefício também foi observado com acupuntura mais moxabustão comparado com o aciclovir oral e tópico (Lin & Zhao, 2010), com formação de crosta ocorrendo 1,64 dias antes (MD 21,64 dias; IC95% 22,87 a 20,41).

A acupuntura mais a moxabustão resultou em menor tempo para a cessação da nova formação de lesão em comparação com o valaciclovir, a vitamina B1 ea compressa salina quando medido a partir do início da erupção cutânea (MD 20,29 dias; IC 95% 20,35 a 20,23). Quando medido a partir do início do tratamento, a acupuntura e a moxabustão reduziram o tempo até a cessação de novas lesões em comparação com o aciclovir oral e tópico (DM 21,26 dias; IC95% 22,16 a 20,36) (Lin & Zhao, 2012).

A análise do subgrupo foi realizada de acordo com a definição do PHN (um / três meses após a resolução da erupção cutânea). A metanálise mostrou uma redução significativa na incidência de HPN (um mês após a resolução da erupção) naqueles que receberam acupuntura mais moxabustão em comparação à farmacoterapia (dois estudos, RR 0,29; IC 95% 0,16 a 0,53; I 2 5 0%) Li, 2011, Lin & Zhao, 2012).

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DISCUSSÃO

A patogênese da dor aguda no herpes zoster é a resposta inflamatória e necrose do nervo sensitivo infectado com varicela zoster (Dworkin et al., 2007). A acupuntura e a moxabustão são importantes terapias analgésicas na fase aguda do herpes zoster (Liu et al., 2013). O efeito analgésico da acupuntura tem sido bem investigado. A acupuntura promoveu o envolvimento endócrino cortical através da evocação de opiáceos endógenos, como a b-endorfina, encefalina, dinorfina e endomorfina (Lin & Chen, 2008). Outras pesquisas sugerem que a acupuntura pode produzir efeitos anti-inflamatórios através do sistema nervoso autônomo (ANS) em modelos animais (Sekido, Ishimaru, & Sakita, 2003). O mecanismo do efeito anti-nocicepção da eletroacupuntura ainda não é claro. Estudos com animais recentes mostraram que a eletroacupuntura pode aliviar a inflamação por supressão de certas vias moleculares, proteicas e de mRNA relacionadas com a dor (Du, Fang, Liang, & Fang, 2014, Liang, Fang, Du & Fang , 2012).

A obtenção de analgesia adequada é um dos principais objetivos do manejo farmacológico (Dworkin et al., 2007). As orientações recentes recomendam o tratamento analgésico seguindo a escala de dor da OMS (Werner et al., 2017). A titulação pode ser considerada se a analgesia não for atingida (Dworkin et al., 2007), ou a analgesia básica pode ser suplementada com antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes (Werner et al., 2017). Assim, a prática clínica utiliza uma abordagem individualizada para o tratamento da dor. Como doses padrão de medicamentos para a gestão da dor foram utilizados nos estudos incluídos, é possível que os resultados não sejam directamente traduzíveis para a prática clínica. Dois estudos utilizaram o anticonvulsivante carbamazepina como terapia analgésica para o tratamento da dor aguda do zoster (0,1 g por dia) (Liu, 2010; Lu, 2004).

Fonte: Dermatologic Therapy Journal

Link do Artigo:

Acupuncture plus moxibustion for herpes zoster: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

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